Ισχαιμία

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση στην πλοήγηση Πήδηση στην αναζήτηση
Ισχαιμία
Ισχαιμία στα δάκτυλα ενός ποδιού με χαρακτηριστική κυάνωση
ΕιδικότηταΑγγειοχειρουργική
Ταξινόμηση

Ισχαιμία είναι η ελλιπής αιμάτωση κάποιου μέρους του σώματος (όπως ο εγκέφαλος, η καρδιά ή και άλλα όργανα ή ιστοί) εξαιτίας περιορισμένης ροής του αίματος,[1] η οποία προκαλεί ανεπαρκή οξυγόνωση[2]. Γενικά, προκαλείται από προβλήματα στα αιμοφόρα αγγεία, με επακόλουθη βλάβη ή δυσλειτουργία του ιστού, δηλ. υποξία και μικροαγγειακή δυσλειτουργία.[3][4] Επίσης οφείλεται σε αγγειοσυστολή, θρόμβωση ή εμβολή. Αναφέρεται όχι μόνο στην περιορισμένη ροή του οξυγόνου, αλλά και στη μειωμένη διαθεσιμότητα θρεπτικών ουσιών και ανεπαρκή απομάκρυνση μεταβολικών αποβλήτων. Μπορεί να είναι μερική (κακή διάχυση) ή ολική.

Συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η ανεπαρκής παροχή αίματος στους ιστούς προκαλεί την έλλειψη του οξυγόνου στους ιστούς αυτούς. Στους μεταβολικά ενεργούς ιστούς της καρδιάς και του εγκεφάλου, η χαμηλή παροχή του αίματος μπορεί να επιφέρει μη αναστρέψιμη βλάβη σε μόλις 3-4 λεπτά. Τα νεφρά καταστρέφονται επίσης γρήγορα από απώλεια ροής αίματος (νεφρική ισχαιμία). Από την άλλη, οι ιστοί με βραδύτερους μεταβολικούς ρυθμούς μπορούν να υποστούν μη αναστρέψιμη βλάβη μέσα σε 20 λεπτά.

Οι κλινικές εκδηλώσεις της οξείας ισχαιμίας άκρου περιλαμβάνουν τον πόνο, την ωχρότητα, τον αυξημένο παλμό, την παραισθησία, την παράλυση και την ποικιλοθερμία.[5]

Εάν δεν υπάρξει άμεση επέμβαση, η ισχαιμία μπορεί να προχωρήσει γρήγορα σε νέκρωση του ιστού και στη γάγγραινα μέσα σε λίγες ώρες. Η παράλυση είναι ένα πολύ αργό σημάδι οξείας αρτηριακής ισχαιμίας και σηματοδοτεί το θάνατο των νεύρων που τροφοδοτούν το άκρο. Η ανωμαλία στη βάδιση και η αδυναμία του ποδιού μπορεί να συμβεί ως αποτέλεσμα νευρικής βλάβης. Επειδή τα νεύρα είναι εξαιρετικά ευαίσθητα στην υποξία, η παράλυση των άκρων ή η ισχαιμική νευροπάθεια μπορεί να παραμείνει μετά από επαναγγείωση ως ένα μόνιμο επακόλουθο.[6]

Καρδιά[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Πλήρωση των αθηρωματικών πλακών στις στεφανιαίες αρτηρίες, κάτι το οποίο οδηγεί στη στεφανιαία νόσο.

Η ισχαιμία του μυοκαρδίου μπορεί να είναι ασυμπτωματική ή μπορεί να προκαλέσει πόνο στο στήθος, γνωστό ως στηθάγχη. Εμφανίζεται όταν ο καρδιακός μυς ή το μυοκάρδιο λαμβάνει ανεπαρκή ροή αίματος. Αυτό οφείλεται συχνότερα στην αθηροσκλήρωση, η οποία είναι η μακροχρόνια συσσώρευση πλακών πλούσιων σε χοληστερόλη στις στεφανιαίες αρτηρίες. Η στεφανιαία καρδιακή νόσος είναι η πιο κοινή αιτία θανάτου στις περισσότερες δυτικές χώρες κι ένας από τους βασικούς λόγους εισαγωγής στο νοσοκομείο.[7][8][9]

Έντερο[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τόσο το παχύ όσο και το λεπτό έντερο μπορεί να επηρεαστούν από την χαμηλή παροχή αίματος. Η ισχαιμία του παχέος εντέρου μπορεί να οδηγήσει σε μια φλεγμονώδη διαδικασία γνωστή ως ισχαιμική κολίτιδα.[10] Η ισχαιμία του λεπτού εντέρου ονομάζεται μεσεντέριος ισχαιμία.[11]

Εγκέφαλος[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τομή εγκεφάλου από αυτοψία ατόμου που είχε οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.

Η εγκεφαλική ισχαιμία είναι η ανεπαρκής ροή αίματος στον εγκέφαλο και μπορεί να είναι οξεία ή χρόνια. Το οξύ ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο είναι μια νευρολογική κατάσταση έκτακτης ανάγκης που μπορεί να είναι αναστρέψιμη εάν αντιμετωπιστεί γρήγορα.[12] Προβλήματα στην παροχή αίματος στον εγκέφαλο που διαρκούν για μεγάλο χρονικό διάστημα μπορούν να οδηγήσουν σε μια μορφή άνοιας που ονομάζεται αγγειακή άνοια.[13] Ένα σύντομο ισχαιμικό επεισόδιο που επηρεάζει τον εγκέφαλο ονομάζεται παροδική ισχαιμική προσβολή (TIA). Το 10% των περιπτώσεων με TIA εξελίσσεται σε εγκεφαλικό επεισόδιο εντός των 90 ημερών, τα μισά από τα οποία συμβαίνουν τις δύο πρώτες ημέρες μετά την TIA.[14]

Άκρα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η οξεία ισχαιμία άκρου (ALI) εμφανίζεται όταν υπάρχει ξαφνική έλλειψη ροής αίματος προς το ένα άκρο. Προκαλείται από εμβολή ή θρόμβωση ή σπάνια από τομή ή τραύμα.[15] Η θρόμβωση προκαλείται συνήθως από περιφερική αγγειακή νόσο (αθηροσκληρωτική νόσος που οδηγεί σε απόφραξη των αιμοφόρων αγγείων), ενώ η εμβολή είναι συνήθως καρδιακής προέλευσης.[16]

Δέρμα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μειωμένη ροή του αίματος προς τα στρώματα του δέρματος μπορεί να οδηγήσει σε στίγματα ή ανομοιογενή αποχρωματισμό του δέρματος.

Νεφρά[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η νεφρική ισχαιμία προκαλείται από τη χαμηλή ροής αίματος προς τα νεφρικά κύτταρα. Η δυσλειτουργία αυτή μπορεί να οδηγήσει στη συρρίκνωση ενός ή και των δύο νεφρών,[17] στη νεφραγγειακή υπέρταση,[18] στην οξεία νεφρική ανεπάρκεια, στην προοδευτική αζωθαιμία, και στο οξύ πνευμονικό οίδημα.[17] Η νεφρική ισχαιμία είναι μια ασθένεια με υψηλό ποσοστό θνησιμότητας και υψηλή νοσηρότητα.[19] Η αποτυχία θεραπείας της θα μπορούσε να προκαλέσει χρόνια νεφρική ανεπάρκεια[20] και ανάγκη για νεφρική χειρουργική επέμβαση.[21]

Αίτια[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η ισχαιμία είναι μια αγγειακή νόσος που προέρχεται από τη διακοπή της παροχής αρτηριακού αίματος σε έναν ιστό, όργανο ή άκρο που, εάν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε θάνατο των ιστών. Μπορεί να προκληθεί από εμβολή, αθηρωμάτωση αρτηρίας ή τραύμα. Τα φλεβικά προβλήματα όπως η απόφραξη της φλεβικής εκροής και οι καταστάσεις χαμηλής ροής μπορούν να προκαλέσουν οξεία αρτηριακή ισχαιμία. Ένα ανεύρυσμα είναι μια από τις πιο συχνές αιτίες οξείας αρτηριακής ισχαιμίας. Άλλες αιτίες είναι οι καρδιακές παθήσεις όπως το έμφραγμα του μυοκαρδίου, η ανεπάρκεια της μιτροειδούς βαλβίδας, η χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η καρδιομυοπάθεια, και η απώλεια άκρου, σε όλες τις περιπτώσεις οι θρόμβοι είναι επιρρεπείς σε ανάπτυξη.[6]

Έμφραξη[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι θρόμβοι μπορεί να αποκολληθούν και να μεταφερθούν οπουδήποτε στο κυκλοφορικό σύστημα, όπου μπορεί να οδηγήσουν σε πνευμονική εμβολή, που είναι μία οξεία αρτηριακή απόφραξη που προκαλεί την απότομη μείωση της παροχής του οξυγόνου και αίματος. Ο βαθμός και η έκταση των συμπτωμάτων εξαρτώνται από το μέγεθος και τη θέση της απόφραξης, την εμφάνιση θρυμματισμού θρόμβου με εμβολή σε μικρότερα αγγεία και τον βαθμό της περιφερικής αρτηριακής νόσου (PAD).[6]

  • Εμβολή (ξένα σωματίδια στην κυκλοφορία, π.χ. εμβολή αμνιακού υγρού)

Τραύμα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ο τραυματισμός του άκρου μπορεί να προκαλέσει μερική ή ολική απόφραξη ενός αγγείου από συμπίεση, διάτμηση ή ρήξη. Η οξεία αρτηριακή απόφραξη μπορεί να αναπτυχθεί ως αποτέλεσμα της αρτηριακής ανατομής στην καρωτιδική αρτηρία ή αορτή ή ως αποτέλεσμα αρτηριακού τραυματισμού (π.χ. μετά από αγγειογραφία).[6]

Άλλα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ανεπαρκής ροή αίματος σε ένα μέρος του σώματος μπορεί να προκληθεί από οποιοδήποτε από τα ακόλουθα:

  • Υπόταση (χαμηλή αρτηριακή πίεση, π.χ. σε σηπτικό σοκ, καρδιακή ανεπάρκεια)
  • Δυνάμεις g που περιορίζουν τη ροή του αίματος, όπως στην ακροβατική και στη στρατιωτική πτήση
  • Ακραίες τιμές χαμηλής θερμοκρασίας, όπως σε κρυοπαγήματα ή κρυοθεραπεία
  • Αυξημένο επίπεδο διέγερσης υποδοχέα γλουταμικού
  • Ρήξη σημαντικών αιμοφόρων αγγείων που τροφοδοτούν ένα ιστό ή όργανο.
  • Πρόωρη διακοπή αντιπηκτικής αγωγής.

Παθοφυσιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εγγενείς καταγραφές της συσταλτικής δραστηριότητας της αριστερής κοιλίας απομονωμένης καρδιάς αρουραίου, διαποτισμένης με την τεχνική Λάνγκερντορφ. Καμπύλη Α: η συσταλτική λειτουργία της καρδιάς μειώνεται σε μεγάλο βαθμό μετά από ισχαιμία/επαναδιάχυση. Καμπύλη Β: ένα σύνολο σύντομων ισχαιμικών επεισοδίων (ισχαιμική προρύθμιση) πριν από την παρατεταμένη ισχαιμία παρέχει λειτουργική ανάκαμψη της συσταλτικής δραστηριότητας της καρδιάς κατά την επαναδιάχυση.

Η ισχαιμία οδηγεί σε βλάβη των ιστών σε μια διαδικασία γνωστή ως ισχαιμικός καταρράκτη. Η βλάβη είναι το αποτέλεσμα της συσσώρευσης μεταβολικών απορριμμάτων, της αδυναμίας συντήρησης των κυτταρικών μεμβρανών, των μιτοχονδριακών βλαβών και της ενδεχόμενης διαρροής αυτολυτικών πρωτεολυτικών ενζύμων στο κύτταρο και στους περιβάλλοντες ιστούς.

Η αποκατάσταση της παροχής του αίματος σε ισχαιμικούς ιστούς μπορεί να προκαλέσει επιπρόσθετη βλάβη γνωστή ως βλάβη ισχαιμίας / επαναδιάχυσης (IRI) που μπορεί να είναι πιο επιβλαβής από την αρχική ισχαιμία. Η επαναφορά της ροής του αίματος φέρνει το οξυγόνο στους ιστούς, προκαλώντας μεγαλύτερη παραγωγή ελεύθερων ριζών και δραστικών μορφών οξυγόνου (ROS) που καταστρέφουν τα κύτταρα. Επίσης, φέρνει περισσότερα ιόντα ασβεστίου στους ιστούς προκαλώντας περαιτέρω υπερφόρτωση ασβεστίου, κάτι το οποίο μπορεί να οδηγήσει σε δυνητικά θανατηφόρες καρδιακές αρρυθμίες και να επιταχύνει την κυτταρική αυτοκαταστροφή. Η αποκατάσταση της ροής του αίματος αυξάνει επίσης την φλεγμονώδη απόκριση των κατεστραμμένων ιστών, όπου τα λευκά αιμοσφαίρια καταστρέφουν τα προσβεβλημένα κύτταρα, τα οποία υπό διαφορετικές συνθήκες θα μπορούσαν να είναι βιώσιμα.[22]

Θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η έγκαιρη θεραπεία είναι απαραίτητη για να μπορεί να διασωθεί το προσβεβλημένο άκρο. Οι επιλογές θεραπείας περιλαμβάνουν ένεση αντιπηκτικού, θρομβόλυση, εμβολεκτομή, χειρουργική επαναγγείωση ή μερικό ακρωτηριασμό. Η αντιπηκτική θεραπεία ξεκινά για την αποτροπή περαιτέρω διεύρυνσης του θρόμβου. Συνήθως επιλέγεται η τυπική μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη IV.[6]

Εάν η κατάσταση του ισχαιμικού άκρου σταθεροποιηθεί με αντιπηκτικό, η προσφάτως σχηματισμένη εμβολή μπορεί να υποβληθεί σε αγωγή με κατευθυνόμενη θρομβόλυση μέσω καθετήρα και με ενδοαρτηριακή έγχυση θρομβολυτικού παράγοντα (π.χ., ιστικού ενεργοποιητή του πλασμινογόνου (tPA), στρεπτοκινάσης ή ουροκινάσης). Ένας καθετήρας τοποθετημένος διαδερμικά στη μηριαία αρτηρία και σπειρωμένος στη θέση του θρόμβου χρησιμοποιείται για την έγχυση του φαρμάκου. Σε αντίθεση με τα αντιπηκτικά, οι θρομβολυτικοί παράγοντες δρουν άμεσα για την επίλυση του θρόμβου σε διάστημα 24 έως 48 ωρών.[6]

Μπορεί να είναι απαραίτητη η άμεση αρτηριοτομή για την απομάκρυνση του θρόμβου. Η χειρουργική επαναγγείωση μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη συνέχεια για το κλείσιμο του τραύματος (π.χ. ρήξη της αρτηρίας). Ο ακρωτηριασμός χρησιμοποιείται μόνο στις περιπτώσεις όπου δεν είναι δυνατή η διάσωση του άκρου. Εάν ο ασθενής εξακολουθεί να βρίσκεται σε κίνδυνο περαιτέρω εμβολής από κάποια επίμονη πηγή, όπως χρόνια κολπική μαρμαρυγή, η θεραπεία περιλαμβάνει μακροχρόνια αντιπηκτική αγωγή για την πρόληψη περαιτέρω οξέων αρτηριακών ισχαιμικών επεισοδίων.[6]

Η μείωση της θερμοκρασίας του σώματος μειώνει τον αερόβιο μεταβολικό ρυθμό των προσβεβλημένων κυττάρων, μειώνοντας τις άμεσες επιπτώσεις της υποξίας. Μειώνει επίσης την απόκριση στην φλεγμονή και τη βλάβη της ισχαιμίας / επανέγχυσης. Για τραυματισμούς από κρυοπαγήματα, ο περιορισμός της απόψυξης και της θέρμανσης των ιστών είναι απαραίτητος μέχρι οι θερμότερες θερμοκρασίες να είναι διατηρήσιμες, κάτι το οποίο μπορεί να μειώσει τη βλάβη της ισχαιμίας / επανέγχυσης.

Το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο αντιμετωπίζεται μερικές φορές με διάφορα επίπεδα θεραπείας με στατίνες κατά την έξοδο από το νοσοκομείο, ενώ στη συνέχεια ακολουθεί περιορισμός στο σπίτι για κάποιο χρονικό διάστημα, σε μια προσπάθεια μείωσης του κινδύνου ανεπιθύμητων ενεργειών.[23][24]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. «Definition of ISCHEMIA». www.merriam-webster.com (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 20 Μαρτίου 2020. 
  2. «Occlusive Peripheral Arterial Disease - Heart and Blood Vessel Disorders». Merck Manuals Consumer Version (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 20 Μαρτίου 2020. 
  3. Zhai Y, Petrowsky H, Hong JC, et al: Ischaemia-reperfusion injury in liver transplantation—From bench to bedside. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2013; 10:79–89
  4. Perico N, Cattaneo D, Sayegh MH, et al: Delayed graft function in kidney transplantation. Lancet 2004; 364:1814–1827
  5. Inkling. «Unsupported Browser». Inkling (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 3 Ιουλίου 2021. 
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 6,6 Lewis. S.L (2008). Medical-Surgical Nursing (7th ed.). Vascular disorder. pp. 907–908.
  7. Potochny, Evy. "Cardiac Ischemia Symptoms." LiveStrong. Demand Media, 9 March 2010. Web. 6 Nov. 2010.
  8. World Health Organization Department of Health Statistics and Informatics in the Information, Evidence and Research Cluster (2004). The global burden of disease 2004 update. Geneva: WHO. ISBN 92-4-156371-0.
  9. «Myocardial ischemia - Symptoms and causes». Mayo Clinic (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 3 Ιουλίου 2021. 
  10. Higgins, P. D. R.; Davis, K. J.; Laine, L. (2004). «The epidemiology of ischaemic colitis» (στα αγγλικά). Alimentary Pharmacology & Therapeutics 19 (7): 729–738. doi:10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x. ISSN 1365-2036. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/j.1365-2036.2004.01903.x. 
  11. «Mesenteric ischemia - Symptoms and causes». Mayo Clinic (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 3 Ιουλίου 2021. 
  12. Donnan, Geoffrey A.; Fisher, Marc; Macleod, Malcolm; Davis, Stephen M. (2008-05-10). «Stroke» (στα English). The Lancet 371 (9624): 1612–1623. doi:10.1016/S0140-6736(08)60694-7. ISSN 0140-6736. PMID 18468545. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(08)60694-7/abstract. 
  13. «Vascular dementia: MedlinePlus Medical Encyclopedia». medlineplus.gov (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 3 Ιουλίου 2021. 
  14. Easton, J. Donald; Saver, Jeffrey L.; Albers, Gregory W.; Alberts, Mark J.; Chaturvedi, Seemant; Feldmann, Edward; Hatsukami, Thomas S.; Higashida, Randall T. και άλλοι. (2009-06-01). «Definition and Evaluation of Transient Ischemic Attack». Stroke 40 (6): 2276–2293. doi:10.1161/STROKEAHA.108.192218. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/STROKEAHA.108.192218. 
  15. Creager, Mark A.; Kaufman, John A.; Conte, Michael S. (2012-06-07). «Acute Limb Ischemia». New England Journal of Medicine 366 (23): 2198–2206. doi:10.1056/NEJMcp1006054. ISSN 0028-4793. PMID 22670905. https://doi.org/10.1056/NEJMcp1006054. 
  16. Klonaris, C.; Georgopoulos, S.; Katsargyris, A.; Tsekouras, N.; Bakoyiannis, C.; Giannopoulos, A.; Bastounis, E. (2007-03). «Changing patterns in the etiology of acute lower limb ischemia». International Angiology: A Journal of the International Union of Angiology 26 (1): 49–52. ISSN 0392-9590. PMID 17353888. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17353888/. 
  17. 17,0 17,1 Preston, Richard A.; Epstein, Murray (1997-12). «Ischemic renal disease: an emerging cause of chronic renal failure and end-stage renal disease» (στα αγγλικά). Journal of Hypertension 15 (12): 1365–1377. ISSN 0263-6352. https://journals.lww.com/jhypertension/Abstract/1997/15120/Ischemic_renal_disease__an_emerging_cause_of.1.aspx. 
  18. «Renovascular hypertension: MedlinePlus Medical Encyclopedia». medlineplus.gov (στα Αγγλικά). Ανακτήθηκε στις 3 Ιουλίου 2021. 
  19. Sharfuddin, Asif A.; Molitoris, Bruce A. (2011-04). «Pathophysiology of ischemic acute kidney injury» (στα αγγλικά). Nature Reviews Nephrology 7 (4): 189–200. doi:10.1038/nrneph.2011.16. ISSN 1759-507X. https://www.nature.com/articles/nrneph.2011.16. 
  20. Zuk, Anna; Bonventre, Joseph V. (2016-01-14). «Acute Kidney Injury». Annual Review of Medicine 67 (1): 293–307. doi:10.1146/annurev-med-050214-013407. ISSN 0066-4219. PMID 26768243. PMC PMC4845743. https://www.annualreviews.org/doi/10.1146/annurev-med-050214-013407. 
  21. Munshi, Raj; Hsu, Christine; Himmelfarb, Jonathan (2011-02-02). «Advances in understanding ischemic acute kidney injury». BMC Medicine 9 (1): 11. doi:10.1186/1741-7015-9-11. ISSN 1741-7015. PMID 21288330. PMC PMC3038966. https://doi.org/10.1186/1741-7015-9-11. 
  22. «Mitochondria, oxidative metabolism and cell death in stroke» (στα αγγλικά). Biochimica et Biophysica Acta (BBA) - Molecular Basis of Disease 1802 (1): 80–91. 2010-01-01. doi:10.1016/j.bbadis.2009.09.003. ISSN 0925-4439. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0925443909002142. 
  23. «2017 Taiwan lipid guidelines for high risk patients» (στα αγγλικά). Journal of the Formosan Medical Association 116 (4): 217–248. 2017-04-01. doi:10.1016/j.jfma.2016.11.013. ISSN 0929-6646. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0929664616304302. 
  24. O’Brien, Emily C.; Greiner, Melissa A.; Xian, Ying; Fonarow, Gregg C.; Olson, DaiWai M.; Schwamm, Lee H.; Bhatt, Deepak L.; Smith, Eric E. και άλλοι. (2015-10-13). «Clinical Effectiveness of Statin Therapy After Ischemic Stroke: Primary Results From the Statin Therapeutic Area of the Patient-Centered Research Into Outcomes Stroke Patients Prefer and Effectiveness Research (PROSPER) Study». Circulation 132 (15): 1404–1413. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016183. https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.115.016183.