Μετάβαση στο περιεχόμενο

Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση στο δεξί πόδι, το οποίο είναι πρησμένο και κόκκινο

Η εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση ή φλεβική θρόμβωση (DVT) είναι ο σχηματισμός θρόμβου αίματος σε βαθιά φλέβα, συνήθως στα πόδια ή τη λεκάνη.[1][α] Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, πρήξιμο, ερυθρότητα και διευρυμένες φλέβες στην πληγείσα περιοχή, αλλά ορισμένες DVT δεν έχουν συμπτώματα.[2] Η πιο κοινή απειλητική για τη ζωή κατάσταση που σχετίζεται με τη DVT είναι η πιθανότητα ένας θρόμβος (ή πολλαπλοί θρόμβοι) να αποκολληθεί από τις φλέβες (εμβολή), να ταξιδέψει μέσω της δεξιάς πλευράς της καρδιάς και να κολλήσει σε αρτηρίες που τροφοδοτούν αίμα στους πνεύμονες. Αυτό ονομάζεται πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Τόσο η DVT όσο και η ΠΕ θεωρούνται ως μέρος της ίδιας συνολικής διαδικασίας της νόσου, η οποία ονομάζεται φλεβική θρομβοεμβολή νόσος (VTE). Το VTE μπορεί να συμβεί μόνο ως DVT, ως ΠΕ με DVT ή ΠΕ χωρίς DVT.[3] Η πιο συχνή μακροχρόνια επιπλοκή είναι το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο, το οποίο μπορεί να προκαλέσει πόνο, πρήξιμο, αίσθηση βάρους, κνησμό και σε σοβαρές περιπτώσεις έλκη.[4] Επίσης, τη επαναλαμβανόμενη VTE εμφανίζεται στο περίπου 30% εντός δέκα ετών μετά από την αρχική VTE.

Ο μηχανισμός σχηματισμού θρόμβων συνήθως περιλαμβάνει κάποιο συνδυασμό μειωμένου ρυθμού ροής αίματος, αυξημένης τάσης πήξης, αλλαγών στο τοίχωμα των αιμοφόρων αγγείων και φλεγμονής.[5] Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν πρόσφατη χειρουργική επέμβαση, μεγαλύτερη ηλικία, ενεργό καρκίνο, παχυσαρκία, λοίμωξη, φλεγμονώδεις ασθένειες, αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο , ατομικό ιστορικό και οικογενειακό ιστορικό VTE, τραύμα, τραυματισμούς, έλλειψη κίνησης, ορμονικό έλεγχο των γεννήσεων, εγκυμοσύνη και την περίοδο μετά τη γέννηση. Η VTE έχει ισχυρό γενετικό συστατικό, που αντιπροσωπεύει περίπου το 50 έως 60% της μεταβλητότητας των ποσοστών VTE.[6] Οι γενετικοί παράγοντες περιλαμβάνουν τον τύπο αίματος εκτός Ο, τις ανεπάρκειες της αντιθρομβίνης, την πρωτεΐνη C και την πρωτεΐνη S και τις μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης G20210A. Συνολικά, έχουν εντοπιστεί δεκάδες γενετικοί παράγοντες κινδύνου.[7]

Τα άτομα που πιθανόν έχουν DVT μπορούν να αξιολογηθούν χρησιμοποιώντας έναν κανόνα πρόβλεψης όπως το σκορ Wells. Η μέτρηση D-διμερών μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί για να βοηθήσει στον αποκλεισμό της διάγνωσης ή για να δείξει την ανάγκη για περαιτέρω έλεγχο.[4] Η διάγνωση επιβεβαιώνεται συνήθως με υπερηχογράφημα των υπόπτων φλεβών. Εκτιμάται ότι το 4-10% των DVT επηρεάζει τους βραχίονες.[8] Η VTE γίνεται πολύ πιο κοινό με την ηλικία. Σε σύγκριση με αυτούς ηλικίας 40 ετών και κάτω, τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω διατρέχουν 15 φορές μεγαλύτερο κίνδυνο.[9] Τα δεδομένα κυριαρχούν ιστορικά από πληθυσμούς της Ευρώπης και της Βόρειας Αμερικής,[10] και τα άτομα της Ασίας, της Ασίας, της Αμερικής και της Ισπανίας έχουν χαμηλότερο κίνδυνο VTE από τους λευκούς ή τους Μαύρους.[6][11] Οι πληθυσμοί στην Ασία έχουν ποσοστά VTE στο 15 έως 20% αυτού που παρατηρείται στις δυτικές χώρες.[12]

Η χρήση αραιωτικών αίματος (αντιπηκτικά) είναι η συνήθης θεραπεία και τα τυπικά φάρμακα περιλαμβάνουν τις ριβαροξαμπάνη, απιξαμπάνη, ασενοκουμαρόλη και τη βαρφαρίνη. Η έναρξη της θεραπείας με βαρφαρίνη απαιτεί ένα επιπλέον όχι από του στόματος αντιπηκτικό, συχνά ενέσεις ηπαρίνης.[13][14][15] Η πρόληψη της VTE για τον γενικό πληθυσμό περιλαμβάνει την αποφυγή της παχυσαρκίας και τη διατήρηση ενός ενεργού τρόπου ζωής. Οι προληπτικές προσπάθειες μετά από χειρουργική επέμβαση χαμηλού κινδύνου περιλαμβάνουν πρόωρο και συχνό περπάτημα. Μετά από επικίνδυνες χειρουργικές επεμβάσεις γενικά αποτρέπουν τη VTE με αραιωτικό αίματος ή ασπιρίνη σε συνδυασμό με διαλείπουσα πνευματική συμπίεση.[16]

Ιστορικό

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το αίμα έχει φυσική τάση να πήζει όταν τα αιμοφόρα αγγεία είναι κατεστραμμένα (αιμόσταση) για να ελαχιστοποιηθεί η απώλεια αίματος.[17] Η πήξη ενεργοποιείται από τον καταρράκτη πήξης και η εκκαθάριση θρόμβων που δεν χρειάζονται πλέον επιτυγχάνεται μέσω του ινωδολυτικού συστήματος ή της ινωδόλυσης. Η μείωση της ινωδόλυσης ή η αύξηση της πήξης μπορεί να αυξήσει τον κίνδυνο DVT.

Η πιο συνηθισμένη αιτία θανάτου που σχετίζεται με τη DVT είναι όταν ένας θρόμβος αίματος (ή πολλαπλοί θρόμβοι) αποσπάται από τις φλέβες (εμβολή), ταξιδεύει μέσω της δεξιάς πλευράς της καρδιάς και κολλήσει σε πνευμονικές αρτηρίες που παρέχουν αποοξυγονωμένο αίμα στους πνεύμονες για οξυγόνωση. Αυτή η απόφραξη της ροής του αίματος στους πνεύμονες ονομάζεται πνευμονική εμβολή (ΠΕ). Η ΠΕ είναι πιο συνηθισμένη σε μεγαλύτερες DVT που εμφανίζονται στο μηρό ή τη λεκάνη. Τόσο η DVT όσο και η ΠΕ θεωρούνται ως μέρος της ίδιας συνολικής διαδικασίας νόσου, του φλεβικού θρομβοεμβολισμού (VTE), ο οποίος μπορεί να εμφανιστεί ως DVT ή ΠΕ με ή χωρίς DVT.[3] Ο VTE είναι η τρίτη πιο κοινή αιτία θανάτου από καρδιαγγειακές παθήσεις, με τις δύο πρώτες αιτίες να είναι η στεφανιαία νόσος και το ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο.[18] Η DVT μπορεί επίσης να οδηγήσει σε εγκεφαλικό επεισόδιο όταν υπάρχει καρδιακή βλάβη. Αυτό ονομάζεται παράδοξος εμβολισμός επειδή παράδοξα ο θρόμβος ταξιδεύει από τη φλεβική στην αρτηριακή κυκλοφορία ενώ βρίσκεται μέσα στην καρδιά. Αυτό οφείλεται συνήθως στη παρουσία ωοειδούς τρήματος, το οποίο επιτρέπει στον θρόμβο να ταξιδεύει μεταξύ του διαφράγματος (τοίχου) του δεξιού κόλπου και του αριστερού κόλπου.[19]

Ενώ ο VTE και η επιφανειακή θρόμβωση φλέβας αντιπροσωπεύουν περίπου το 90% της φλεβικής θρόμβωσης, άλλες φλέβες στο σώμα μπορούν επίσης να σχηματίσουν θρόμβους. Αυτές οι καταστάσεις περιλαμβάνουν θρόμβωση αμφιβληστροειδούς φλέβας, θρόμβωση σπληνικής φλέβας, θρόμβωση εγκεφαλικού φλεβικού κόλπου, θρόμβωση νεφρικής φλέβας και θρόμβωση φλεβών των ωοθηκών.[20]

Σημάδια και συμπτώματα

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα σημεία και τα συμπτώματα της DVT, ενώ είναι εξαιρετικά μεταβλητά, περιλαμβάνουν πόνο ή ευαισθησία, πρήξιμο, ζεστασιά, διαστολή των επιφανειακών φλεβών, ερυθρότητα ή αποχρωματισμό και κυάνωση με πυρετό.[4] Ωστόσο, ορισμένοι με DVT δεν έχουν συμπτώματα.[15] Τα σημεία και τα συμπτώματα από μόνα τους δεν είναι επαρκώς ευαίσθητα ή ειδικά για τη διάγνωση, αλλά όταν εξετάζονται σε συνδυασμό με την πιθανότητα πριν από τον έλεγχο, μπορούν να βοηθήσουν στον προσδιορισμό της πιθανότητας DVT. Στις περισσότερες ύποπτες περιπτώσεις, η DVT αποκλείεται μετά την αξιολόγηση[21] και τα συμπτώματα οφείλονται συχνότερα σε άλλες αιτίες, όπως ρήξη της κύστης του Μπέκερ, κυτταρίτιδα, αιμάτωμα, το λεμφοίδημα και η χρόνια φλεβική ανεπάρκεια.[2] Άλλες διαφορικές διαγνώσεις περιλαμβάνουν όγκους, φλεβικά ή αρτηριακά ανευρύσματα και διαταραχές του συνδετικού ιστού.[22]

Ταξινόμηση

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Οι λαγόνιες φλέβες (στην πύελο) περιλαμβάνουν την έξω λαγόνια φλέβα, την έσω λαγόνια φλέβα και την κοινή λαγόνια φλέβα. Η κοινή μηριαία φλέβα είναι ορατή κάτω από την εξωτερική λαγόνια φλέβα. (Εδώ επισημαίνεται απλά "μηριαίο". )

Η προκληθείσα DVT εμφανίζεται σε συνδυασμό με επίκτητους παράγοντες κινδύνου, όπως χειρουργική επέμβαση, αντισυλληπτικά από το στόμα, τραύμα, ακινησία, παχυσαρκία ή καρκίνο. Περιπτώσεις χωρίς αποκτηθείσες καταστάσεις ονομάζονται μη προκλητές ή ιδιοπαθείς.[23] Η οξεία DVT χαρακτηρίζεται από πόνο και πρήξιμο[24] και είναι συνήθως αποφρακτική,[25] που σημαίνει ότι εμποδίζει τη ροή του αίματος, ενώ η μη αποφρακτική DVT έχει λιγότερα συμπτώματα.[26] Ο χαρακτηρισμός «χρόνια» χρησιμοποιείται σε συμπτωματική DVT που επιμένει περισσότερο από 10 έως 14 ημέρες.[27] Η DVT που δεν έχει συμπτώματα, αλλά εντοπίζεται μόνο με έλεγχο, χαρακτηρίζεται ως ασυμπτωματική ή τυχαία.[28][29] Ένα αρχικό επεισόδιο DVT ονομάζεται τυχαίο και οποιοδήποτε επόμενο DVT ονομάζεται επαναλαμβανόμενο.[30][31] Αμφοτερόπλευρη DVT αναφέρεται σε θρόμβους και στα δύο πόδια, ενώ μονόπλευρη σημαίνει ότι επηρεάζεται μόνο ένα πόδι.[32]

Η DVT στα πόδια είναι εγγύς όταν βρίσκεται πάνω από το γόνατο και το άπω όταν βρίσκεται κάτω από το γόνατο[33] [34] Η DVT κάτω από τη ιγνυακή φλέβα, μια εγγύς φλέβα πίσω από το γόνατο, ταξινομείται ως περιφερική[25] και έχει περιορισμένη κλινική σημασία σε σύγκριση με την εγγύς DVT.[35] Η λαγονομηριαία DVT έχει περιγραφεί ότι περιλαμβάνει είτε την λαγόνια είτε την κοινή μηριαία φλέβα.[36] αλλού, ορίζεται ότι περιλαμβάνει τουλάχιστον την κοινή λαγόνια φλέβα, η οποία βρίσκεται κοντά στην κορυφή της λεκάνης.[15] DVT άνω άκρου εμφανίζεται στους βραχίονες ή στη βάση του λαιμού. Μια σπάνια και μαζική DVT που προκαλεί σημαντική απόφραξη είναι η κυανή επώδυνη φλεγμονή, που ονομάζεται έτσι λόγω των παρατηρούμενων περιπτώσεων με μπλε ή μωβ αποχρωματισμό (κυάνωση).[37][38] Είναι μια ιδιαίτερα σοβαρή μορφή οξείας, εγγύς και αποφρακτικής DVT. Είναι απειλητική για τη ζωή, απειλητική για τα άκρα και ενέχει κίνδυνο φλεβικής γάγγραινας.[39] Μπορεί να εμφανιστεί στον βραχίονα, αλλά πιο συχνά επηρεάζει το πόδι.[26][40]

Αιτίες

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Απεικόνιση μιας θρόμβωσης βαθιάς φλέβας

Παραδοσιακά, οι τρεις παράγοντες της τριάδας του Βίρχοβ - φλεβική στάση, υπερπηκτικότητα και αλλαγές στην επένδυση των ενδοθηλιακών αιμοφόρων αγγείων - συμβάλλουν στο VTE και χρησιμοποιήθηκαν για να εξηγήσουν το σχηματισμό του.[18] Πιο πρόσφατα, η φλεγμονή έχει αναγνωριστεί ότι παίζει σαφή αιτιώδη ρόλο.[5] Άλλες σχετικές αιτίες περιλαμβάνουν ενεργοποίηση συστατικών του ανοσοποιητικού συστήματος, την κατάσταση των μικροσωματιδίων στο αίμα, τη συγκέντρωση οξυγόνου και πιθανή ενεργοποίηση αιμοπεταλίων.[41] Διάφοροι παράγοντες κινδύνου συμβάλλουν στο VTE, συμπεριλαμβανομένων γενετικών και περιβαλλοντικών παραγόντων, αν και πολλοί με πολλαπλούς παράγοντες κινδύνου δεν το αναπτύσσουν ποτέ.[42][43]

Επίκτητοι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν τον ισχυρό παράγοντα κινδύνου της μεγαλύτερης ηλικίας,[4] που μεταβάλλει τη σύνθεση του αίματος για να ευνοήσει την πήξη.[44] Προηγούμενο επεισόδιο VTE, ιδιαίτερα το μη προκληθέν, είναι ισχυρός παράγοντας κινδύνου.[45] Ένας εναπομείναντας θρόμβος από προηγούμενη DVT αυξάνει τον κίνδυνο επόμενης DVT.[46] Σημαντική χειρουργική επέμβαση και τραύμα αυξάνουν τον κίνδυνο λόγω του ιστικού παράγοντα έξω από το αγγειακό σύστημα που εισέρχεται στο αίμα. Μικροί τραυματισμοί,[47] ακρωτηριασμός κάτω άκρων,[48] κάταγμα ισχίου και κατάγματα μακρών οστών είναι επίσης κίνδυνοι.[1] Σε ορθοπεδικές χειρουργικές επεμβάσεις, η φλεβική στάση μπορεί προσωρινά να προκληθεί από διακοπή της ροής του αίματος ως μέρος της διαδικασίας.[41] Η αδράνεια και η ακινητοποίηση συμβάλλουν στη φλεβική στάση, όπως με τους ορθοπεδικούς νάρθηκες,[49] παράλυση, παρατεταμένο κάθισμα, ταξίδια μεγάλων αποστάσεων, ανάπαυση στο κρεβάτι, νοσηλεία,[50] και σε επιζώντες οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου.[51] Καταστάσεις που συνεπάγονται μειωμένη ροή αίματος στις φλέβες είναι το σύνδρομο Μέι-Θέρνερ, όπου συμπιέζεται μια φλέβα της λεκάνης και το σύνδρομο φλεβικής θωρακικής εξόδου, το οποίο περιλαμβάνει το σύνδρομο Paget-Schroetter, όπου η συμπίεση συμβαίνει κοντά στη βάση του λαιμού.[52][53][54]

Λοιμώξεις, όπως σήψη, COVID-19, HIV και ενεργή φυματίωση, αυξάνουν τον κίνδυνο θρόμβωσης.[55][56][57][58][59] Οι χρόνιες φλεγμονώδεις ασθένειες και ορισμένες αυτοάνοσες ασθένειες,[60] όπως η φλεγμονώδης νόσος του εντέρου,[61] η νόσος Αδαμαντιάδη-Μπεχτσέτ,[62] το πρωταρχικό αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο,[63] και ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (ΣΕΛ)[64] αυξάνουν τον κίνδυνο εμφάνισης. Ο ίδιος ο ΣΕΛ συνδέεται συχνά με δευτερογενές αντιφωσφολιπιδικό σύνδρομο.[65]

Καρκίνος μπορεί να αναπτυχθεί μέσα και γύρω από τις φλέβες, προκαλώντας φλεβική στάση και μπορεί επίσης να διεγείρει την αύξηση των επιπέδων ιστικού παράγοντα.[66] Οι καρκίνοι του αίματος, του πνεύμονα, του παγκρέατος, του εγκεφάλου, του στομάχου και του εντέρου σχετίζονται με υψηλό κίνδυνο VTE.[67] Η χημειοθεραπεία αυξάνει επίσης τον κίνδυνο.[68] Η παχυσαρκία αυξάνει την πιθανότητα πήξης του αίματος, όπως και η εγκυμοσύνη. Μετά τον τοκετό, το σχίσιμο του πλακούντα απελευθερώνει ουσίες που ευνοούν την πήξη. Τα από του στόματος αντισυλληπτικά και η θεραπεία ορμονικής αντικατάστασης αυξάνουν τον κίνδυνο μέσω ποικίλων μηχανισμών, συμπεριλαμβανομένων αλλαγμένων επιπέδων πρωτεϊνών πήξης του αίματος και μειωμένης ινωδόλυσης.[41]

Οι γενετικοί παράγοντες αντιπροσωπεύουν περίπου το 50 έως 60% της μεταβλητότητας των ποσοστών VTE.[6] Οικογενειακό ιστορικό VTE αποτελεί παράγοντα κινδύνου για το πρώτο VTE. Οι γενετικοί παράγοντες που αυξάνουν τον κίνδυνο VTE περιλαμβάνουν ανεπάρκειες τριών πρωτεϊνών που συνήθως εμποδίζουν το πήγμα του αίματος - πρωτεΐνη C, πρωτεΐνη S και αντιθρομβίνη. Οι ανεπάρκειες στην αντιθρομβίνη, την πρωτεΐνη C και την πρωτεΐνη S είναι σπάνιοι αλλά ισχυροί ή μέτρια ισχυροί παράγοντες κινδύνου.[50][41] Αυτές οι τρεις ελλείψεις αυξάνουν τον κίνδυνο VTE κατά περίπου 10 φορές.[69] Ο παράγοντας V Leiden, που καθιστά τον παράγοντα V ανθεκτικό στην απενεργοποίηση από την ενεργοποιημένη πρωτεΐνη C,[70] αυξάνει ελαφρώς τον κίνδυνο VTE κατά περίπου τρεις φορές.[7] Ο τύπος αίματος εκτός Ο διπλασιάζει περίπου τον κίνδυνο VTE. Ο τύπος αίματος εκτός Ο είναι κοινός παγκοσμίως, καθιστώντας τον σημαντικό παράγοντα κινδύνου.[71] Άτομα χωρίς τύπο αίματος Ο έχουν υψηλότερα επίπεδα αίματος παράγοντα von Willebrand και παράγοντα VIII από εκείνα με τύπο αίματος Ο, αυξάνοντας την πιθανότητα πήξης. Οι ομόζυγοι για την κοινή παραλλαγή γονιδίου ινωδογόνου γάμμα rs2066865 έχουν περίπου 1,6 φορές υψηλότερο κίνδυνο VTE.[72] Η γενετική παραλλαγή προθρομβίνη G20210A, η οποία αυξάνει τα επίπεδα προθρομβίνης, αυξάνει τον κίνδυνο κατά περίπου 2,5 φορές. Επιπλέον, περίπου το 5% των ανθρώπων έχει ταυτοποιηθεί με γενετικό κίνδυνο ιστορικού συγκρίσιμο με τις μεταλλάξεις του παράγοντα V Leiden και της προθρομβίνης G20210A.

Αλλαγές στο αίμα συμπεριλαμβανομένων της δυσινωδογοναιμίας,[49] χαμηλή ελεύθερη πρωτεΐνη S, αντίσταση ενεργοποιημένης πρωτεΐνης C, ομοκυστινουρία,[73] υπερομοκυστεϊναιμία,[50] υψηλά επίπεδα ινωδογόνου υψηλά επίπεδα παράγοντα IX και υψηλά επίπεδα παράγοντα XI σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο. Άλλες σχετικές καταστάσεις περιλαμβάνουν θρομβοκυτταροπενία που προκαλείται από ηπαρίνη,[74] θρομβωτική καταιγίδα,[75] καταστροφικό σύνδρομο αντιφωσφολιπιδίων,[76] παροξυσμική νυκτερινή αιμοσφαιρινούρια,[77] νεφρωσικό σύνδρομο,[43] χρόνια νεφρική νόσο,[78] αληθή πολυκυτταραιμία, βασική θρομβοκυτταραιμία,[79] ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών[80] και κάπνισμα. [β]

Παθοφυσιολογία

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η DVT αναπτύσσεται συχνά στις φλέβες στη γάμπα και «μεγαλώνει» προς την κατεύθυνση της φλεβικής ροής, προς την καρδιά.[82] Όταν η DVT δεν μεγαλώνει, μπορεί να καθαριστεί φυσικά και να διαλυθεί στο αίμα (ινωδόλυση).[83] Αυτή είναι η προτιμώμενη διαδικασία. Ένας άλλος τρόπος που μπορεί να διαλυθεί ένας θρόμβος είναι μέσω της οργάνωσης, η οποία μπορεί να βλάψει τις βαλβίδες των φλεβών.[84] Η οργάνωση ενός θρόμβου στη φλέβα μπορεί να συμβεί στο τρίτο στάδιο της εξέλιξής του, στο οποίο το κολλαγόνο γίνεται το κυρίαρχο συστατικό. Το πρώτο και το δεύτερο στάδιο θρόμβου, που συμβαίνουν τις πρώτες 2 εβδομάδες, χαρακτηρίζονται από ερυθρά αιμοσφαίρια και ινική, αντίστοιχα.[85]

Η DVT επηρεάζει συχνότερα τις φλέβες στο πόδι ή τη λεκάνη[1] συμπεριλαμβανομένης της ιγνυακής φλέβας (πίσω από το γόνατο), της μηριαίας φλέβας (του μηρού) και των λαγόνων φλεβών της λεκάνης. Η εκτεταμένη DVT κάτω άκρου μπορεί ακόμη και να φτάσει στην κατώ κοίλη φλέβα (στην κοιλιά).[86] Η DVT στο άνω άκρο επηρεάζει συχνότερα τις υποκλείδιες και μασχαλιέες φλέβες και τις σφαγίτιδες.[8]

DVT άνω άκρου μπορεί να εμφανιστούν στις υποκλείδιες, μασχαλιαίες, βραχιόνιες, ωλένιες και κερκιδικές φλέβες (που απεικονίζονται) και στις σφαγίτιδες και βραχιονοκεφαλικές φλέβες (δεν απεικονίζονται). Οι κεφαλικές και βασιλικές φλέβες, ωστόσο, είναι επιφανειακές φλέβες.[8]

Στην αρτηριακή θρόμβωση, απαιτείται βλάβη στα τοιχώματα των αιμοφόρων αγγείων, καθώς ξεκινά η πήξη,[87] αλλά η πήξη στις φλέβες συμβαίνει συνήθως χωρίς τέτοια μηχανική βλάβη.[50] Η αρχή της φλεβικής θρόμβωσης πιστεύεται ότι προκύπτει από την «ενεργοποίηση ενδοθηλιακών κυττάρων, αιμοπεταλίων και λευκοκυττάρων, με έναρξη φλεγμονής και σχηματισμό μικροσωματιδίων που ενεργοποιούν το σύστημα πήξης» μέσω ιστικό παράγοντα.[61] Η φλεγμονή στο τοίχωμα της φλέβας είναι πιθανότατα το γεγονός υποκίνησης.[61] Είναι σημαντικό ότι το ενεργοποιημένο ενδοθήλιο των φλεβών αλληλεπιδρά με τα κυκλοφορούντα λευκά αιμοσφαίρια (λευκοκύτταρα).[18] Ενώ τα λευκοκύτταρα συνήθως βοηθούν στην πρόληψη της πήξης του αίματος (όπως και το κανονικό ενδοθήλιο), κατά τη διέγερση, τα λευκοκύτταρα διευκολύνουν την πήξη. Τα ουδετερόφιλα στρατολογούνται νωρίς στη διαδικασία σχηματισμού φλεβικών θρόμβων. Τα ουδετερόφιλα απελευθερώνουν προπηκτικούς κόκκους κατά τη διέγερση. Τα ουδετερόφιλα απελευθερώνουν επίσης εξωκυτταρικές παγίδες ουδετερόφιλων (NET) ή τα συστατικά τους, τα οποία παίζουν ρόλο στο σχηματισμό φλεβικών θρόμβων. Τα συστατικά του ΝΕΤ είναι προ-θρομβωτικά τόσο μέσω της εσωτερικής όσο και της εξωγενούς οδού πήξης.[88] Τα NET παρέχουν "ικρίωμα για προσκόλληση" αιμοπεταλίων, ερυθρών αιμοσφαιρίων και πολλαπλούς παράγοντες που ενισχύουν την ενεργοποίηση των αιμοπεταλίων.[89] Εκτός από τις προπηκτικές δραστηριότητες των ουδετεροφίλων, πολλαπλά ερεθίσματα προκαλούν την απελευθέρωση των ιστών από μονοκύτταρα.[90] Τα μονοκύτταρα προσλαμβάνονται επίσης νωρίς στη διαδικασία.

Ο ιστικός παράγοντας ενεργοποιεί την εξωγενή οδό πήξης και οδηγεί σε μετατροπή της προθρομβίνης σε θρομβίνη, ακολουθούμενη από εναπόθεση ινώδους.[68] Τα ερυθρά αιμοσφαίρια και το ινώδες είναι τα κύρια συστατικά των φλεβικών θρόμβων,[50] και το ινώδες φαίνεται να προσκολλάται στην επένδυση του τοιχώματος των αιμοφόρων αγγείων (ενδοθήλιο), μια επιφάνεια που συνήθως δρα αποτρεπτικά την πήξη.[87] Τα αιμοπετάλια και τα λευκά αιμοσφαίρια είναι επίσης συστατικά του θρόμβου. Τα αιμοπετάλια δεν είναι τόσο εμφανή στους φλεβικούς θρόμβους όσο στους αρτηριακούς, αλλά μπορούν να παίξουν ρόλο.[41] Στον καρκίνο, ο ιστικός παράγοντας παράγεται από καρκινικά κύτταρα.[91]

Παραγωγή D-διμερών

Συχνά, η DVT ξεκινά στις βαλβίδες των φλεβών.[83] Το μοτίβο ροής αίματος στις βαλβίδες μπορεί να προκαλέσει χαμηλές συγκεντρώσεις οξυγόνου στο αίμα (υποξαιμία) ενός κόλπου βαλβίδας. Η υποξαιμία, η οποία επιδεινώνεται από τη φλεβική στάση, ενεργοποιεί τις οδούς - εκείνες που περιλαμβάνουν τον επαγόμενο από υποξία παράγοντα-1 και την πρωτεΐνη απόκρισης πρώιμης ανάπτυξης. Η υποξαιμία οδηγεί επίσης στην παραγωγή δραστικών ριζών οξυγόνου, οι οποίες μπορούν να ενεργοποιήσουν αυτές τις οδούς, καθώς και τον πυρηνικό παράγοντα-κΒ, που ρυθμίζει τη μεταγραφή του παράγοντα-1 που προκαλείται από υποξία.[68] Ο επαγώμενος από την υποξία παράγοντας-1 και η πρωτεΐνη απόκρισης πρώιμης ανάπτυξης συμβάλλουν στη συσχέτιση των μονοκυττάρων με ενδοθηλιακές πρωτεΐνες, όπως η Ρ-σελεκτίνη, ωθώντας τα μονοκύτταρα να απελευθερώσουν μικροκυστίδια γεμάτα με ιστικό παράγονα, τα οποία πιθανώς αρχίζουν να πήζουν μετά τη δέσμευση στην ενδοθηλιακή επιφάνεια.

Τα D-διμερή είναι προϊόν αποικοδόμησης του ινώδους, ένα φυσικό υποπροϊόν της ινωδόλυσης που βρίσκεται συνήθως στο αίμα. Αυξημένα επίπεδα μπορεί να προκύψουν από τη διάλυση ενός θρόμβου από πλασμίνη ή από άλλες καταστάσεις.[92] Οι νοσοκομειακοί ασθενείς συχνά έχουν αυξημένα επίπεδα για πολλούς λόγους.[21] Τα αντιπηκτικά, η τυπική θεραπεία για τη DVT, αποτρέπει την περαιτέρω ανάπτυξη θρόμβων και ΠΕ, αλλά δεν δρα άμεσα στους υπάρχοντες θρόμβους.[93]

Διάγνωση

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η αξιολόγηση κλινικής πιθανότητας χρησιμοποιώντας τη κλίμακα Wells ( βλ. Ειδική στήλη στον παρακάτω πίνακα ) για να προσδιοριστεί εάν ένα πιθανό DVT είναι "πιθανό" ή "απίθανο" είναι συνήθως το πρώτο βήμα της διαγνωστικής διαδικασίας. Η βαθμολογία χρησιμοποιείται σε ύποπτες DVT κάτω άκρου (χωρίς συμπτώματα ΠΕ) σε συνθήκες πρωτοβάθμιας περίθαλψης και εξωτερικών ασθενών, συμπεριλαμβανομένων των τμημάτων επειγόντων περιστατικών.[2][4] Το αριθμητικό αποτέλεσμα (πιθανή βαθμολογία −2 έως 9) ομαδοποιείται συνήθως σε κατηγορίες "απίθανο" ή "πιθανό". Βαθμολογία Wells δύο ή περισσότερο σημαίνει ότι η DVT θεωρείται «πιθανή» (περίπου 28% πιθανότητα), ενώ εκείνοι με χαμηλότερη βαθμολογία θεωρούνται «απίθανο» να έχουν DVT (περίπου 6% πιθανότητα).[21] Σε αυτούς που είναι απίθανο να έχουν DVT, η διάγνωση αποκλείεται από αρνητική εξέταση Δ-διμερών αίματος. Σε άτομα με πιθανή DVT, ο υπέρηχος είναι η τυπική απεικονιστική μέθοδος που χρησιμοποιείται για την επιβεβαίωση ή τον αποκλεισμό της διάγνωσης. Απαιτείται επίσης απεικόνιση σε νοσοκομειακούς ασθενείς με υποψία DVT και εκείνοι που αρχικά κατηγοριοποιήθηκαν ως απίθανο να έχουν DVT αλλά που έχουν θετικό τεστ D-dimer.

Ενώ η κλίμακα Wells είναι ο κυρίαρχος και πιο μελετημένος κανόνας κλινικής πρόβλεψης για DVT,[21][94] έχει μειονεκτήματα. Η βαθμολογία Wells απαιτεί υποκειμενική αξιολόγηση σχετικά με την πιθανότητα εναλλακτικής διάγνωσης και αποδίδει λιγότερο καλά στους ηλικιωμένους και σε άτομα με προηγούμενη DVT. Ο Ολλανδικός Κανόνας Πρωτοβάθμιας Φροντίδας έχει επίσης επικυρωθεί για χρήση. Περιέχει μόνο αντικειμενικά κριτήρια, αλλά απαιτεί απόκτηση μιας τιμής D-διμερών.[95] Με αυτόν τον κανόνα πρόβλεψης, τρεις βαθμοί ή λιγότερο σημαίνει ότι ένα άτομο διατρέχει χαμηλό κίνδυνο για DVT, ενώ αν έχει πάνω από τέσσερις βαθμούς υποδεικνύει ότι απαιτείται υπερηχογράφημα. Αντί να χρησιμοποιούν έναν κανόνα πρόβλεψης, οι έμπειροι γιατροί μπορούν να κάνουν μια εκτίμηση πιθανότητας DVT πριν από τη δοκιμή χρησιμοποιώντας κλινική εκτίμηση, αλλά οι κανόνες πρόβλεψης είναι πιο αξιόπιστοι.[2]

Κριτήρια Βαθμολογία Wells για DVT Ολλανδικός κανόνας πρωτοβάθμιας περίθαλψης
Ενεργός καρκίνος (θεραπεία εντός των τελευταίων 6 μηνών ή παρηγορητική) +1 βαθμός +1 βαθμός
Οίδημα γάμπας ≥ 3 cm σε σύγκριση με την ασυμπτωματική γάμπα (μετρούμενο 10 cm κάτω από το κνημιαίο όγκωμα ) +1 βαθμός +2 βαθμοί
Πρησμένες μονόπλευρες επιφανειακές φλέβες (όχι κιρσοί, σε συμπτωματικό πόδι) +1 βαθμός +1 βαθμός
Μονόπλευρο οίδημα (σε συμπτωματικό πόδι) +1 βαθμός -
Προηγούμενη τεκμηριωμένη DVT +1 βαθμός -
Οίδημα ολόκληρου του ποδιού +1 βαθμός -
Εντοπισμένη ευαισθησία κατά μήκος του εν τω βάθει φλεβικού συστήματος +1 βαθμός -
Παράλυση, πάρεση ή πρόσφατη ακινητοποίηση των κάτω άκρων +1 βαθμός -
Πρόσφατη παραμονή στο κρεβάτι για 3 ημέρες ή μείζονα χειρουργική επέμβαση που απαιτεί τοπικό ή γενικό αναισθητικό τις τελευταίες 12 εβδομάδες +1 βαθμός +1 βαθμός
Μια εναλλακτική διάγνωση είναι τουλάχιστον το ίδιο πιθανή −2 βαθμοί -
Θετικά Δ-διμερή (≥ 0,5 mcg / mL ή 1,7 nmol / L) - +6 βαθμοί
Απουσία τραύματος στα πόδια - +1 βαθμός
Άρρεν φύλλο - +1 βαθμός
Χρήση αντισυλληπτικών από το στόμα - +1 βαθμός[4][95]

Η υπερηχογραφία συμπίεσης για ύποπτη εν τω βάθει φλεβοθρόμβωση είναι η τυπική διαγνωστική μέθοδος και είναι ιδιαίτερα ευαίσθητη για την ανίχνευση αρχικής DVT. Ένας υπέρηχος συμπίεσης θεωρείται θετικός όταν τα τοιχώματα των φλεβών κανονικά συμπιέσιμων φλεβών δεν καταρρέουν υπό ήπια πίεση.[21] Μερικές φορές είναι δυνατή η οπτικοποίηση θρόμβων, αλλά δεν απαιτείται.[96] Μπορούν να χρησιμοποιηθούν τρεις τεχνικές σάρωσης με υπερηχογράφημα συμπίεσης, με δύο από τις τρεις μεθόδους να απαιτούν δεύτερο υπέρηχο μερικές ημέρες αργότερα για να αποκλειστεί η διάγνωση.[97] Ο υπέρηχος ολόκληρου του ποδιού είναι η επιλογή που δεν απαιτεί επαναλαμβανόμενο υπερηχογράφημα, αλλά ο εγγύς υπέρηχος συμπίεσης χρησιμοποιείται συχνά επειδή οι περιφερικές DVT είναι σπάνια κλινικά σημαντικές.[98] Οι μέθοδοι υπερήχου που περιλαμβάνουν αμφίδρομη και έγχρωμη ροή Ντόμπλερ μπορεί να χρησιμοποιηθούν για τον περαιτέρω χαρακτηρισμό του θρόμβου και ο υπέρηχος Ντόμπλερ είναι ιδιαίτερα χρήσιμος στις μη συμπιέσιμες λαγόνιες φλέβες.

Η αξονική φλεβογραφία, η φλεβογραφία μαγνητικής τομογραφίας ή η μαγνητική τομογραφία χωρίς σκιαγραφικό είναι επίσης διαγνωστικές δυνατότητες.[99] Ο χρυσός κανόνας για την αξιολόγηση των μεθόδων απεικόνισης είναι η φλεβογραφία με σκιαγραφικό, η οποία περιλαμβάνει την χορήγηση σε περιφερικής φλέβας του προσβεβλημένου άκρου σκιαγραφικού και τη λήψη ακτίνων Χ, για να αποκαλυφθεί εάν παρεμποδίστηκε η φλεβική παροχή. Λόγω του κόστους, της επεμβατικότητας, της διαθεσιμότητας και άλλων περιορισμών, αυτή η δοκιμασία πραγματοποιείται σπάνια.[21]

  • Ένας υπέρηχος με θρόμβο αίματος ορατό στην αριστερή κοινή μηριαία φλέβα.
    Ένας υπέρηχος με θρόμβο αίματος ορατό στην αριστερή κοινή μηριαία φλέβα.
  • Η υπερηχογραφία Doppler που δείχνει απουσία ροής και υπερηχογενές περιεχόμενο στην μηριαία φλέβα, μακριά από το σημείο διακλάδωσης της βαθιάς μηριαίας φλέβας. Σε σύγκριση με αυτόν τον θρόμβο, οι θρόμβοι που παρεμποδίζουν την κοινή μηριαία φλέβα προκαλούν πιο σοβαρές επιδράσεις λόγω της προσβολής ενός σημαντικά μεγαλύτερου τμήματος του ποδιού.
    Η υπερηχογραφία Doppler που δείχνει απουσία ροής και υπερηχογενές περιεχόμενο στην μηριαία φλέβα, μακριά από το σημείο διακλάδωσης της βαθιάς μηριαίας φλέβας. Σε σύγκριση με αυτόν τον θρόμβο, οι θρόμβοι που παρεμποδίζουν την κοινή μηριαία φλέβα προκαλούν πιο σοβαρές επιδράσεις λόγω της προσβολής ενός σημαντικά μεγαλύτερου τμήματος του ποδιού.
  • Μια αξονική τομογραφία κοιλίας που δείχνει DVT, με τον θρόμβο στη δεξιά κοινή λαγόνια φλέβα της λεκάνης
    Μια αξονική τομογραφία κοιλίας που δείχνει DVT, με τον θρόμβο στη δεξιά κοινή λαγόνια φλέβα της λεκάνης

Διαχείριση

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η θεραπεία για τη DVT δικαιολογείται όταν οι θρόμβοι είναι είτε εγγύς, είτε άπω και συμπτωματικοί ή στο άνω άκρο και συμπτωματικοί.[100] Η χορήγηση αντιπηκτικού είναι η τυπική θεραπεία μετά τον έλεγχο των ασθενών ότι δεν υφίστανται αιμορραγία. [γ] Ωστόσο, η θεραπεία ποικίλλει ανάλογα με τη θέση της DVT. Για παράδειγμα, σε περιπτώσεις απομονωμένης απομακρυσμένης DVT, μπορεί να χρησιμοποιηθεί επιτήρηση με υπερήχους (ένας δεύτερος υπέρηχος μετά από 2 εβδομάδες για έλεγχο για εγγύς θρόμβους) αντί για αντιπηκτικό.[4][102] Όμως, εκείνοι με απομονωμένη περιφερική DVT με υψηλό κίνδυνο υποτροπής λαμβάνουν συνήθως αντιπηκτικά σαν να είχαν εγγύς DVT. Εκείνοι με χαμηλό κίνδυνο επανεμφάνισης ενδέχεται να λάβουν αντιπηκτική αγωγή τεσσάρων έως έξι εβδομάδων, χαμηλότερες δόσεις ή καθόλου αντιπηκτικό. Αντίθετα, εκείνοι με εγγύς DVT θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 3 μήνες αντιπηκτικής αγωγής.

Ορισμένα αντιπηκτικά μπορούν να ληφθούν από το στόμα και αυτά τα από του στόματος φάρμακα περιλαμβάνουν τη βαρφαρίνη (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ), την ασενοκουμαρόλη (ανταγωνιστής βιταμίνης Κ), ριβαροξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa), απιξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa), δαβιγατράνη (ένας άμεσος αναστολέας θρομβίνης ) και εδοξαμπάνη (αναστολέας παράγοντα Xa).[100] Άλλα αντιπηκτικά δεν μπορούν να ληφθούν από το στόμα. Αυτά τα παρεντερικά (μη στοματικά) φάρμακα περιλαμβάνουν ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους (πχ. ενοξαπαρίνη), φονταπαρινόξη και η μη κλασματοποιημένη ηπαρίνη. Ορισμένα από του στόματος φάρμακα είναι επαρκή όταν λαμβάνονται μόνα τους, ενώ άλλα απαιτούν τη χρήση ενός επιπλέον παρεντερικού αραιωτικού αίματος. Η ριβαροξαμπάνη και η απιξαμπάνη είναι τα τυπικά φάρμακα πρώτης γραμμής και επαρκούν όταν λαμβάνονται από το στόμα.[15] Η ριβαροξαμπάνη λαμβάνεται μία φορά την ημέρα και η απιξαμπάνη λαμβάνεται δύο φορές την ημέρα.[4] Η βαρφαρίνη, η δαβιγατράνη και η εδοξαμπάνη απαιτούν τη χρήση παρεντερικού αντιπηκτικού για την έναρξη της από του στόματος αντιπηκτικής θεραπείας.[103] Όταν ξεκινά η θεραπεία με βαρφαρίνη για VTE, χορηγείται για ελάχιστο χρονικό διάστημα 5 ημερών παρεντερικό αντιπηκτικό μαζί με βαρφαρίνη, και ακολουθεί θεραπεία μόνο με βαρφαρίνη.[13][14] Η βαρφαρίνη λαμβάνεται για να διατηρήσει διεθνής ομαλοποιημένη αναλογία (INR) 2,0-3,0, με το 2,5 ως στόχος.[104] Το όφελος από τη λήψη βαρφαρίνης μειώνεται καθώς η διάρκεια της θεραπείας επεκτείνεται,[105] και ο κίνδυνος αιμορραγίας αυξάνεται με την ηλικία.[106] Η περιοδική παρακολούθηση INR δεν είναι απαραίτητη όταν χρησιμοποιούνται άμεσα αντιπηκτικά από του στόματος. Συνολικά, η αντιπηκτική θεραπεία είναι πολύπλοκη και πολλές περιστάσεις μπορούν να επηρεάσουν τον τρόπο διαχείρισης αυτών των θεραπειών.[107]

Η διάρκεια της αντιπηκτικής θεραπείας (εάν θα διαρκέσει 4 έως 6 εβδομάδες,[4] 6 έως 12 εβδομάδες, 3 έως 6 μήνες,[15] ή επ 'αόριστον) αποτελεί βασικό παράγοντα στη λήψη κλινικών αποφάσεων.[108] Όταν η εγγύς DVT προκαλείται από χειρουργική επέμβαση ή τραύμα, το τυπικό διάστημα χορήγησης αντιπηκτικών είναι 3 μήνες. Όταν το πρώτο θρομβοεμβολικό επεισόδιο είναι εγγύς DVT που είναι είτε προκλητή είτε σχετίζεται με παροδικό μη χειρουργικό παράγοντα κινδύνου, μπορεί να χρησιμοποιηθεί αντιπηκτική αγωγή σε χαμηλή δόση για περισσότερο από από 3 έως 6 μήνες. Σε άτομα με ετήσιο κίνδυνο VTE άνω του 9%, καθώς μετά από απρόκλητο επεισόδιο, είναι πιθανή η παρατεταμένη αντιπηκτική αγωγή.[109] Εκείνοι που ολοκληρώνουν τη θεραπεία με βαρφαρίνη μετά από ιδιοπαθή VTE με αυξημένα επίπεδα Δ-διμερών παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο υποτροπιάζουσας VTE (περίπου 9% έναντι περίπου 4% για κανονικά αποτελέσματα) και αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί στη λήψη κλινικών αποφάσεων.[110] Τα αποτελέσματα των εξετάσεων θρομβοφιλίας σπάνια παίζουν ρόλο στη διάρκεια της θεραπείας.[63]

Έρευνα για καρκίνο

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ένα μη προκληθέν VTE μπορεί να σηματοδοτεί την παρουσία ενός άγνωστου καρκίνου, καθώς αποτελεί υποκείμενη κατάσταση σε έως και το 10% των μη προκληθέντων περιπτώσεων.[2] Απαιτείται εμπεριστατωμένη κλινική αξιολόγηση και θα πρέπει να περιλαμβάνει φυσική εξέταση, ανασκόπηση του ιατρικού ιστορικού και τον καθολικό έλεγχο καρκίνου σε άτομα αυτής της ηλικίας.[15] Ανασκόπηση των προηγούμενων απεικονίσεων θεωρείται χρήσιμη, όπως είναι η «εξέταση των αποτελεσμάτων των βασικών εξετάσεων αίματος που περιλαμβάνουν γενική αίματος, νεφρική και ηπατική λειτουργία, PT και APTT».[111] Δεν συνιστάται η πρακτική μέτρησης καρκινικών δεικτών ή αξονική τομογραφία κοιλιάς και λεκάνης σε ασυμπτωματικά άτομα. Η NICE συνιστά ότι περαιτέρω έρευνες σε εκείνους που δεν έχουν σχετικά σημεία ή συμπτώματα δεν δικαιολογούνται.

Παρεμβάσεις

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η θρομβόλυση είναι η ενδοφλέβια χορήγηση ενός ενζύμου για τη διάλυση θρόμβων αίματος και ενώ αυτή η θεραπεία έχει αποδειχθεί αποτελεσματική κατά των απειλητικών για τη ζωή θρομβοτικών εγκεφαλικών επεισοδίων και καρδιακών προσβολών, τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές[112][113][114] δεν έχουν καθιέρωσε καθαρό όφελος σε εκείνους με οξεία εγγύς DVT.[4][115] Τα μειονεκτήματα της θρομβόλυσης που κατευθύνεται από καθετήρα (η προτιμώμενη μέθοδος χορήγησης του ενζύμου θρόμβωσης ) περιλαμβάνουν τον κίνδυνο αιμορραγίας, πολυπλοκότητα και το κόστος της διαδικασίας.[103] Παρόλο που, ενώ τα αντιπηκτικά είναι η προτιμώμενη θεραπεία για DVT, η θρομβόλυση είναι η θεραπεία εκλογής για εκείνους με τη σοβαρή μορφή DVT κυανή επώδυνη φλεγμονή και σε μερικούς νεότερους ασθενείς με DVT που επηρεάζει τις λαγόνιες και τις κοινές μηριαίες φλέβες.[116] Αξίζει να σημειωθεί, υπάρχει ποικιλία αντενδείξεων για τη θρομβόλυση. Το 2020, η NICE διατήρησε τις προτάσεις του για το 2012 ότι η θρομβόλυση που κατευθύνεται από καθετήρα θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη σε άτομα με λαγονομηριαία DVT που έχει «συμπτώματα διάρκειας μικρότερης των 14 ημερών, καλή λειτουργική κατάσταση, προσδόκιμο ζωής 1 έτους ή περισσότερο και χαμηλό κίνδυνο αιμορραγίας "[111]

Μια μηχανική συσκευή θρομβεκτομής μπορεί να απομακρύνει θρόμβους, ιδιαίτερα στην οξεία λαγωνομηριαία DVT, αλλά υπάρχουν περιορισμένα δεδομένα σχετικά με την αποτελεσματικότητά της. Συνήθως συνδυάζεται με θρομβόλυση και μερικές φορές τοποθετούνται προσωρινά φίλτρα κάτω κοίλης φλέβας για προστασία από το ΠΕ κατά τη διάρκεια της διαδικασίας.[117] Η θρομβόλυση που κατευθύνεται από καθετήρα με θρομβεκτομή[114] έναντι λαγωνομηριαίας DVT έχει συσχετιστεί με μείωση της σοβαρότητας του μετα-θρομβωτικού συνδρόμου με εκτιμώμενη αναλογία κόστους-αποτελεσματικότητας περίπου 138.000 $ [δ] ανά κερδισμένα ποιοτικά έτη ζωής.[118][119] Η κυανωτική επώδυνη θρόμβωση μπορεί να αντιμετωπιστεί με θρομβόλυση και / ή θρομβεκτομή κατευθυνόμενη από καθετήρα.[15] Εάν βρεθεί στη ρύθμιση του συνδρόμου διαμερίσματος, απαιτείται επείγουσα φασιοτομή.[120]

Ένα φίλτρο ΚΚΦ

Η τοποθέτηση ενός φίλτρου κάτω κοίλης φλέβας (φίλτρο ΚΚΦ) είναι δυνατή όταν είτε η τυπική θεραπεία για οξεία DVT, τα αντιπηκτικά, αντενδείκνυται απολύτως (δεν είναι δυνατή), ή εάν κάποιος αναπτύξει ΠΕ παρά τα αντιπηκτικά.[111] Ωστόσο, μια ανασκόπηση του NICE του 2020 βρήκε «λίγα καλά στοιχεία» για τη χρήση τους. Μια μελέτη του 2018 συσχετίζει την τοποθέτηση φίλτρου ΚΚΦ με μείωση κατά 50% της ΠΕ, αύξηση κατά 70% της DVT και αύξηση 18% στη θνησιμότητα 30 ημερών σε σύγκριση με μη τοποθέτηση ΚΚΦ.[2][121] Άλλες μελέτες, όπως συστηματική ανασκόπηση και μετα-ανάλυση, δεν βρήκαν διαφορά στη θνησιμότητα με την τοποθέτηση ΚΚΦ.[122] Εάν κάποιος αναπτύξει ΠΕ παρά την αντιπηκτική του αγωγή, θα πρέπει να δοθεί προσοχή για τη βελτιστοποίηση της αντιπηκτικής θεραπείας και να αντιμετωπιστούν άλλες σχετικές ανησυχίες πριν εξετάσει την τοποθέτηση φίλτρου ΚΚΦ.

Πρόληψη

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Για την πρόληψη των θρόμβων στο γενικό πληθυσμό, συνιστάται η πραγματοποίηση ασκήσεων στα πόδια και περπάτημα όταν κάθεστε για ώρες, έχοντας ενεργό τρόπο ζωής και διατηρώντας υγιές σωματικό βάρος.[123] Το περπάτημα αυξάνει τη ροή του αίματος μέσω των φλεβών των ποδιών.[124] Το υπερβολικό σωματικό βάρος είναι τροποποιήσιμο σε αντίθεση με τους περισσότερους παράγοντες κινδύνου και οι παρεμβάσεις ή οι τροποποιήσεις του τρόπου ζωής που βοηθούν κάποιον που είναι υπέρβαρος ή παχύσαρκος να χάσει βάρος μειώνουν τον κίνδυνο DVT.[70] Η αποφυγή του καπνίσματος και δίαιτα δυτικού τύπου θεωρείται επίσης ότι μειώνει τον κίνδυνο.[125] Οι στατίνες έχουν διερευνηθεί για την πρωτογενή πρόληψη (πρόληψη ενός πρώτου VTE) και η μελέτη JUPITER, η οποία χρησιμοποίησε τη ροσουβαστατίνη, παρείχε κάποια προσωρινά στοιχεία αποτελεσματικότητας.[7][126] Από τις στατίνες, η ροσουβαστατίνη φαίνεται να είναι η μόνη που έχει τη δυνατότητα να μειώσει τον κίνδυνο VTE.[127] Εάν ναι, φαίνεται ότι μειώνει τον κίνδυνο κατά περίπου 15%. Ωστόσο, ο αριθμός που απαιτείται για τη θεραπεία για την πρόληψη ενός αρχικού VTE είναι περίπου 2000, περιορίζοντας την εφαρμογή του.[128]

Μετά τη χειρουργική επέμβαση

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Η τομή για χειρουργική επέμβαση πλήρους αντικατάστασης γονάτου, μια επέμβαση που μπορεί να προκαλέσει σχηματισμό DVT

Μεγάλα ορθοπεδικά χειρουργία - ολική αντικατάσταση ισχίου, ολική αντικατάσταση γόνατος ή χειρουργική αποκατάσταση κατάγματος ισχίου - έχει υψηλό κίνδυνο πρόκλησης VTE.[129] Εάν η προφύλαξη δεν χρησιμοποιηθεί μετά από αυτές τις χειρουργικές επεμβάσεις, η συμπτωματική VTE έχει πιθανότητα εμφάνισης περίπου 4% εντός 35 ημερών.[130] Μετά από μείζονα ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση, ένα αντιπηκτικό ή ασπιρίνη συνήθως συνδυάζεται με διαλείπουσα πνευματική συμπίεση, η οποία είναι η προτιμώμενη μηχανική προφύλαξη έναντι των κλιμακωτών καλτσών συμπίεσης.[16]

Οι επιλογές για την πρόληψη της VTE σε άτομα μετά από μη ορθοπεδική χειρουργική επέμβαση περιλαμβάνουν πρόωρο περπάτημα, μηχανική προφύλαξη και αραιωτικά αίματος (ηπαρίνη χαμηλού μοριακού βάρους και ηπαρίνη χαμηλής δόσης χωρίς κλασματοποίηση) ανάλογα με τον κίνδυνο VTE, τον κίνδυνο μείζονος αιμορραγίας και τις ατομικές προτιμήσεις.[131] Μετά από χειρουργικές επεμβάσεις χαμηλού κινδύνου, το πρώιμο και συχνό περπάτημα είναι το καλύτερο προληπτικό μέτρο.[16]

Εγκυμοσύνη

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ο κίνδυνος VTE αυξάνεται κατά την εγκυμοσύνη κατά περίπου τέσσερις έως πέντε φορές λόγω μιας πιο υπερπηκτικής κατάστασης που προστατεύει από τη θανατηφόρα αιμορραγία μετά τον τοκετό.[132] Προληπτικά μέτρα για τη θρομβοεμβολική νόσο της εγκυμοσύνης προτάθηκαν από την Αμερικανική Εταιρεία Αιματολογίας το 2018.[133] Η βαρφαρίνη, ένας κοινός ανταγωνιστής βιταμίνης Κ, μπορεί να προκαλέσει γενετικές ανωμαλίες και δεν χρησιμοποιείται για πρόληψη κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.[134]

Ταξιδιώτες

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Ένα παράδειγμα κάλτσας συμπίεσης

Το ταξίδι "είναι μια συχνά αναφερόμενη αλλά σχετικά ασυνήθιστη" αιτία VTE.[132] Οι προτάσεις για ταξιδιώτες μεγάλων αποστάσεων σε κίνδυνο [ε] περιλαμβάνουν ασκήσεις γαμπών, συχνό περπάτημα και καθίσματα στο διάδρομο στα αεροπλάνα για να διευκολύνεται το περπάτημα.[135][136] Οι κλιμακωτές κάλτσες συμπίεσης έχουν μειώσει σημαντικά τα επίπεδα ασυμπτωματικού DVT στους επιβάτες αεροπορικών εταιρειών, αλλά η επίδραση στη συμπτωματική DVT, ΠΕ ή τη θνησιμότητα είναι άγνωστη, καθώς κανένα από τα άτομα που μελετήθηκαν δεν ανέπτυξε αυτά τα αποτελέσματα.[137] Ωστόσο, δεν προορίζονται κλιμακωτές κάλτσες συμπίεσης για ταξιδιώτες μεγάλων αποστάσεων (> 4 ώρες) χωρίς παράγοντες κινδύνου για VTE. Ομοίως, ούτε η ασπιρίνη ούτε τα αντιπηκτικά προτείνονται στον γενικό πληθυσμό που πραγματοποιεί ταξίδια μεγάλων αποστάσεων. Όσοι έχουν σημαντικούς παράγοντες κινδύνου VTE πραγματοποιούν ταξίδια μεγάλων αποστάσεων προτείνονται να χρησιμοποιούν είτε βαθμιδωτές κάλτσες συμπίεσης είτε χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνη για την πρόληψη VTE. Εάν καμία από αυτές τις δύο μεθόδους δεν είναι εφικτή, τότε προτείνεται η ασπιρίνη.[47]

Πρόγνωση

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η DVT είναι συχνότερα μια ασθένεια μεγαλύτερης ηλικίας που εμφανίζεται στο πλαίσιο των γηροκομείων, των νοσοκομείων και του ενεργού καρκίνου.[3] Συνδέεται με ποσοστό θνησιμότητας 30 ημερών περίπου 6%, με την ΠΕ να είναι η αιτία των περισσότερων από αυτούς τους θανάτους. Η εγγύς DVT συνδέεται συχνά με ΠΕ, σε αντίθεση με την άπω DVT, το οποίο σπάνια συνδέεται με ΠΕ.[21] Περίπου το 56% των ατόμων με εγγύς DVT έχουν επίσης ΠΕ, αν και δεν απαιτείται αξονική τομογραφία θώρακος μόνο λόγω της παρουσίας DVT.[2] Εάν η εγγύς DVT αφεθεί χωρίς θεραπεία, τους επόμενους 3 μήνες περίπου τα μισά άτομα θα εμφανίσουν συμπτωματική ΠΕ.[1] Η επανάληψη της DVT είναι μια άλλη πιθανή συνέπεια.

Μια άλλη συχνή επιπλοκή της εγγύος DVT και η συχνότερη χρόνια επιπλοκή είναι το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο, όπου τα άτομα έχουν χρόνια φλεβικά συμπτώματα.[4] Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν πόνο, κνησμό, πρήξιμο, παραισθησία, αίσθηση βαρύτητας, και σε σοβαρές περιπτώσεις, έλκη των ποδιών. Μετά από εγγύς DVT, εκτιμάται ότι το 20-50% των ανθρώπων αναπτύσσουν το σύνδρομο, ενώ το 5-10% εμφανίζει σοβαρά συμπτώματα.[138] Το μετα-θρομβωτικό σύνδρομο μπορεί επίσης να είναι επιπλοκή της άπω DVT, αν και σε μικρότερο βαθμό από ό, τι με την εγγύς DVT.[139]

Στα 10 χρόνια μετά από ένα αρχικό VTE, περίπου το 30% των ανθρώπων θα υποτροπιάσει.[3][140] Η υποτροπή του VTE σε άτομα με προηγούμενη DVT είναι πιο πιθανό να επαναληφθεί ως DVT παρά ως ΠΕ.[141] Ο καρκίνος[4] και η μη προκληθείσα DVT είναι ισχυροί παράγοντες κινδύνου για υποτροπή.[45] Μετά την αρχική εγγύς μη προκλητή DVT με και χωρίς ΠΕ, το 16-17% των ατόμων θα έχουν υποτροπιάζουσα VTE στα 2 χρόνια μετά την ολοκλήρωση της χορήγησης αντιπηκτικών. Η υποτροπή VTE είναι λιγότερο συχνή στην άπω DVT από την εγγύς DVT.[142] Στη DVT άνω άκρου, η ετήσια υποτροπή VTE είναι περίπου 2–4%.[106] Μετά τη χειρουργική επέμβαση, μια προκληθείσα εγγύς DVT ή ΠΕ έχει ετήσιο ποσοστό υποτροπής μόνο 0,7%.

Επιδημιολογία

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Περίπου 1,5 στους 1000 ενήλικες ετησίως έχουν ένα πρώτο επεισόδιο θρομβοεμβολικής νόσου σε χώρες με υψηλό εισόδημα,[143][144] καθώς είναι πολύ πιο συνηθισμένο με την αυξανόμενη ηλικία.[43] Η θρομβοεμβολική νόσος εμφανίζεται σπάνια σε παιδιά, αλλά όταν συμβαίνει, επηρεάζει κυρίως παιδιά που νοσηλεύονται.[145] Τα παιδιά στη Βόρεια Αμερική και την Ολλανδία έχουν συχνότητα νόσου που κυμαίνονται από 0,07 έως 0,49 από τα 10.000 παιδιά ετησίως. Εν τω μεταξύ, σχεδόν το 1% των ατόμων ηλικίας 85 ετών και άνω αντιμετωπίζουν VTE κάθε χρόνο. Περίπου το 60% όλων των VTE συμβαίνουν σε άτομα 70 ετών και άνω,[1] και τα άτομα ηλικίας 65 ετών και άνω έχουν περίπου 15 φορές υψηλότερο κίνδυνο από ό, τι τα άτομα ηλικίας 40 ετών και κάτω.[9] Η συχνότητα εμφάνισης είναι περίπου 18% υψηλότερη στους άνδρες από ό, τι στις γυναίκες,[6] αν και υπάρχουν ηλικίες όπου είναι πιο διαδεδομένη στις γυναίκες.[11] Η VTE εμφανίζεται σε συνδυασμό με νοσηλεία ή κατοικία σε γηροκομείο περίπου 60% του χρόνου, ενεργό καρκίνο περίπου 20% του χρόνου και κεντρικό φλεβικό καθετήρα ή προσωρινό βηματοδότη περίπου το 9% του χρόνου.[3]

Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης και μετά τον τοκετό, η οξεία VTE εμφανίζεται περίπου σε 1,2 από 1000 γεννήσεις. Παρά το γεγονός ότι είναι σχετικά σπάνια, είναι η κύρια αιτία της μητρικής νοσηρότητας και θνησιμότητας.[133] Μετά από χειρουργική επέμβαση με προληπτική θεραπεία, η VTE αναπτύσσεται σε περίπου 10 από 1.000 άτομα μετά από ολική ή μερική αντικατάσταση γόνατος και σε περίπου 5 από 1000 μετά από ολική ή μερική αντικατάσταση ισχίου.[146] Περίπου 400.000 Αμερικανοί αναπτύσσουν πρώτη VTE κάθε χρόνο, με 100.000 θανάτους ή περισσότερο που οφείλονται σε ΠΕ.[144] Οι πληθυσμοί στην Ασία έχουν ποσοστά VTE στο 15 έως 20% αυτού που παρατηρείται στις δυτικές χώρες, με αύξηση της συχνότητας εμφάνισης με την πάροδο του χρόνου.[12] Στους πληθυσμούς της Βόρειας Αμερικής και της Ευρώπης, περίπου το 4-8% των ανθρώπων έχουν θρομβοφιλία,[69] συνηθέστερα ο παράγοντας V leiden και η προθρομβίνη G20210A. Για πληθυσμούς στην Κίνα, την Ιαπωνία και την Ταϊλάνδη, κυριαρχούν οι ελλείψεις στην πρωτεΐνη S, την πρωτεΐνη C και την αντιθρομβίνη.[147] Ο τύπος αίματος εκτός Ο είναι παρόν στο 50% περίπου του γενικού πληθυσμού και ποικίλλει ανάλογα με την εθνικότητα και υπάρχει σε περίπου 70% των ατόμων με VTE.[71][148]

Η DVT εμφανίζεται στα άνω άκρα σε περίπου 4-10% των περιπτώσεων,[8] με συχνότητα 0,4-1,0 ατόμων στα 10.000 το χρόνο.[4]

Ιστορία

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
Ρούντολφ Βίρχοβ
Η βαρφαρίνη, ένας κοινός ανταγωνιστής της βιταμίνης Κ, ήταν ο βασικός παράγοντας της φαρμακολογικής θεραπείας για περίπου 50 χρόνια.

Το βιβλίο Σουσρούτα Σαμχίτα, ένα κείμενο της Αγιουρβέδα που δημοσιεύθηκε γύρω στο 600-900 π.Χ., περιέχει αυτό που έχει αναφερθεί ως η πρώτη περιγραφή της DVT.[149] Το 1271, τα συμπτώματα DVT στο πόδι ενός 20χρονου άνδρα περιγράφηκαν σε γαλλικό χειρόγραφο, το οποίο έχει αναφερθεί ως η πρώτη περίπτωση ή η πρώτη Δυτική αναφορά στο DVT.[150]

Το 1856, ο Γερμανός ιατρός και παθολόγος Ρούντολφ Βίρχοβ δημοσίευσε την ανάλυσή του μετά την εισαγωγή ξένων σωμάτων στις σφαγίτιδες φλέβες σκύλων, οι οποίοι μετανάστευσαν στις πνευμονικές αρτηρίες. Αυτά τα ξένα σώματα προκάλεσαν πνευμονική εμβολή και ο Βίρχοβ επικεντρώθηκε στην εξήγηση των συνεπειών τους.[151] Αναφέρθηκε σε τρεις παράγοντες, οι οποίοι είναι πλέον κατανοητοί ως υπερπηκτικότητα, στάση και ενδοθηλιακός τραυματισμός.[152] Αυτά άρχισαν να αναφέρονται ως τριάδα του Βίρχοβ τη δεκαετία του 1950 αλλά η διδασκαλία της τριάδας του Βίρχοβ συνεχίστηκε υπό το φως της χρησιμότητάς της ως θεωρητικού πλαισίου και ως αναγνώριση της σημαντικής προόδου που σημείωσε ο Βίρχοβ στην επέκταση της κατανόησης της θρομβοεμβολικής νόσου.[151][152]

Μέθοδοι παρατήρησης DVT με υπερήχους καθιερώθηκαν στη δεκαετία του 1960.[99] Οι διαγνώσεις συνήθως εκτελέστηκαν με πληθυσμιογραφία αντίστασης στις δεκαετίες του 1970 και του 1980, [153] αλλά ο υπέρηχος, ιδιαίτερα μετά την επίδειξη της χρησιμότητας της συμπίεσης το 1986, έγινε η προτιμώμενη διαγνωστική μέθοδος.[149] Εντούτοις, στα μέσα της δεκαετίας του 1990, η φλεβογραφία αντίθεσης και η πληθυσμιογραφία αντίστασης περιγράφονταν ακόμη ως κοινά.[154]

Σημειώσεις

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
  1. ↑ Θρόμβωση η οποία σχετίζεται με το κεφάλι (θρόμβωση εγκεφαλικών φλεβικών κόπλων) και κοιλιακά όργανα (σπλάχνα) - όπως θρόμβωση πυλαίας φλέβας, θρόμβωσης νεφρικής φλέβας και σύνδρομο Μπαντ-Κιάρι- είναι ξεωριστές νόσοι και εξαιρούνται από τον συγκεκριμένο ορισμό.
  2. ↑ "Σημειωνέται ότι το κάπνισμα δεν αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου, αν και αυξάνει τον κίνδυνο εμφάνισης καρκίνων και άλλων συνοσηροτήτων και δρα συνεργιστικά με άλλους ανεξάρτητους παράγοντες."[81]
  3. ↑ Στοιχεία για τα αντιπηκτικά προέρχεονται από μελέτες άλλες από τυχαιοποιημένες κλινικές δοκιμές που δείχνουν αποδοτικότητα και ασφάλεια των αντιπηκτικών έναντι του εικονικού φαρμάκου ή τη χρήση ΜΣΑΦ.[101]
  4. ↑ Έκτιμηση σε δολάρια ΗΠΑ, του 2019
  5. ↑ Συγκεκριμένα σε όσους έχουν ιστορικό θρομβοεμβολικής νόσου, πρόσφατο χειρουργίο ή τραύμα, ενεργό καοήθεια, εγκυμοσύνη, χρήση οιστρογόνων, προχωρημένη ηλικία, περιορισμένη κινητικότητα, σοβαρή παχυσαρκία ή γνωστή διαταραχή θρμβοφιλίας

Παραπομπές

[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 «Overview of venous thromboembolism». The American Journal of Managed Care 23 (20 Suppl): S376–S382. December 2017. PMID 29297660. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2020-01-30. https://web.archive.org/web/20200130164826/https://www.ajmc.com/journals/supplement/2017/direct-oral-anticoagulants-assessing-clinical-and-economic-value/overview-of-venous-thromboembolism. Ανακτήθηκε στις 2021-05-04. 
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 «Deep vein thrombosis: update on diagnosis and management». The Medical Journal of Australia 210 (11): 516–524. June 2019. doi:10.5694/mja2.50201. PMID 31155730. 
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 «The epidemiology of venous thromboembolism». Journal of Thrombosis and Thrombolysis 41 (1): 3–14. January 2016. doi:10.1007/s11239-015-1311-6. PMID 26780736. 
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 «Diagnosis and management of acute deep vein thrombosis: a joint consensus document from the European Society of Cardiology working groups of aorta and peripheral vascular diseases and pulmonary circulation and right ventricular function». European Heart Journal 39 (47): 4208–4218. December 2018. doi:10.1093/eurheartj/ehx003. PMID 28329262. 
  5. ↑ 5,0 5,1 «Inflammation in deep vein thrombosis: a therapeutic target?». Hematology 24 (1): 742–750. December 2019. doi:10.1080/16078454.2019.1687144. PMID 31736432. 
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 «Environmental and Genetic Risk Factors Associated with Venous Thromboembolism». Seminars in Thrombosis and Hemostasis 42 (8): 808–820. November 2016. doi:10.1055/s-0036-1592333. PMID 27764878. 
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 «Genome-wide association analysis of venous thromboembolism identifies new risk loci and genetic overlap with arterial vascular disease». Nature Genetics 51 (11): 1574–1579. November 2019. doi:10.1038/s41588-019-0519-3. PMID 31676865. 
  8. ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 «Deep Vein Thrombosis of the Upper Extremity». Deutsches Ärzteblatt International 114 (14): 244–249. April 2017. doi:10.3238/arztebl.2017.0244. PMID 28446351. 
  9. ↑ 9,0 9,1 «Predictors and Causes of Long-Term Mortality in Elderly Patients with Acute Venous Thromboembolism: A Prospective Cohort Study». The American Journal of Medicine 130 (2): 198–206. February 2017. doi:10.1016/j.amjmed.2016.09.008. PMID 27742261. 
  10. ↑ «Racial differences in venous thromboembolism». Journal of Thrombosis and Haemostasis 9 (10): 1877–82. October 2011. doi:10.1111/j.1538-7836.2011.04443.x. PMID 21797965. 
  11. ↑ 11,0 11,1 «Global Burden of Thrombosis: Epidemiologic Aspects». Circulation Research 118 (9): 1340–7. April 2016. doi:10.1161/CIRCRESAHA.115.306841. PMID 27126645. 
  12. ↑ 12,0 12,1 «Incidence of Venous Thromboembolism in Asian Populations: A Systematic Review». Thrombosis and Haemostasis 117 (12): 2243–2260. December 2017. doi:10.1160/TH17-02-0134. PMID 29212112. 
  13. ↑ 13,0 13,1 «Management of venous thromboembolism – controversies and the future». British Journal of Haematology 161 (6): 755–63. June 2013. doi:10.1111/bjh.12306. PMID 23531017. 
  14. ↑ 14,0 14,1 Guyatt et al. 2012, p. 20S: 2.4.
  15. ↑ 15,0 15,1 15,2 15,3 15,4 15,5 15,6 «New guidelines from the Thrombosis and Haemostasis Society of Australia and New Zealand for the diagnosis and management of venous thromboembolism». The Medical Journal of Australia 210 (5): 227–235. March 2019. doi:10.5694/mja2.50004. PMID 30739331. 
  16. ↑ 16,0 16,1 16,2 «American Society of Hematology 2019 guidelines for management of venous thromboembolism: prevention of venous thromboembolism in surgical hospitalized patients». Blood Advances 3 (23): 3898–3944. December 2019. doi:10.1182/bloodadvances.2019000975. PMID 31794602. 
  17. ↑ «Fibrinolysis and the control of blood coagulation». Blood Reviews 29 (1): 17–24. January 2015. doi:10.1016/j.blre.2014.09.003. PMID 25294122. 
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 «Cytokine and chemokine regulation of venous thromboembolism». Journal of Thrombosis and Haemostasis 18 (5): 1009–1019. May 2020. doi:10.1111/jth.14759. PMID 32020753. 
  19. ↑ «Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism Among Patients With a Cryptogenic Stroke Linked to Patent Foramen Ovale—A Review of the Literature». Frontiers in Neurology 11: 336. 2020. doi:10.3389/fneur.2020.00336. PMID 32431661. 
  20. ↑ «Treatment of unusual thrombotic manifestations». Blood 135 (5): 326–334. January 2020. doi:10.1182/blood.2019000918. PMID 31917405. 
  21. ↑ 21,0 21,1 21,2 21,3 21,4 21,5 21,6 «Diagnosis of DVT: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». Chest 141 (2 Suppl): e351S–e418S. February 2012. doi:10.1378/chest.11-2299. PMID 22315267. 
  22. ↑ «Painful swollen leg—think beyond deep vein thrombosis or Baker's cyst». World Journal of Surgical Oncology 6: 6. January 2008. doi:10.1186/1477-7819-6-6. PMID 18205917. 
  23. ↑ «Risk of recurrence after a first episode of symptomatic venous thromboembolism provoked by a transient risk factor: a systematic review». Archives of Internal Medicine 170 (19): 1710–6. October 2010. doi:10.1001/archinternmed.2010.367. PMID 20975016. 
  24. ↑ «Acute deep vein thrombosis (DVT): evolving treatment strategies and endovascular therapy». Medicine and Health, Rhode Island 92 (12): 394–7. December 2009. PMID 20066826. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 6 February 2013. https://web.archive.org/web/20130206233314/http://rimed.org/medhealthri/2009-12/2009-12-394.pdf. 
  25. ↑ 25,0 25,1 «Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis». Canadian Medical Association Journal 175 (9): 1087–92. October 2006. doi:10.1503/cmaj.060366. PMID 17060659. 

    «Correction: Diagnosis and treatment of deep-vein thrombosis». Canadian Medical Association Journal 177 (11): 1392. November 2007. doi:10.1503/cmaj.071550. 
  26. ↑ 26,0 26,1 «Management of venous thromboembolism». ACS Surgery. American College of Surgeons. 2005. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 27 Ιανουαρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 16 Ιανουαρίου 2012. 
  27. ↑ «Pharmacomechanical thrombectomy for iliofemoral deep vein thrombosis: an alternative in patients with contraindications to thrombolysis». Journal of Vascular Surgery 50 (5): 1092–8. November 2009. doi:10.1016/j.jvs.2009.06.050. PMID 19782528. https://archive.org/details/sim_journal-of-vascular-surgery_2009-11_50_5/page/1092. 
  28. ↑ «Anticoagulant prophylaxis to prevent asymptomatic deep vein thrombosis in hospitalized medical patients: a systematic review and meta-analysis». Journal of Thrombosis and Haemostasis 6 (3): 405–14. March 2008. doi:10.1111/j.1538-7836.2007.02847.x. PMID 18031292. 
  29. ↑ «Incidental versus symptomatic venous thrombosis in cancer: a prospective observational study of 340 consecutive patients». Annals of Oncology 22 (9): 2101–6. September 2011. doi:10.1093/annonc/mdq720. PMID 21325446. http://annonc.oxfordjournals.org/content/22/9/2101.long. 
  30. ↑ «Predictors of recurrence after deep vein thrombosis and pulmonary embolism: a population-based cohort study». Archives of Internal Medicine 160 (6): 761–8. March 2000. doi:10.1001/archinte.160.6.761. PMID 10737275. 
  31. ↑ «The Worcester Venous Thromboembolism study: a population-based study of the clinical epidemiology of venous thromboembolism». Journal of General Internal Medicine 21 (7): 722–7. July 2006. doi:10.1111/j.1525-1497.2006.00458.x. PMID 16808773. PMC 1924694. https://archive.org/details/sim_journal-of-general-internal-medicine_2006-07_21_7/page/722. 
  32. ↑ «Incidence and risk factors for bilateral deep venous thrombosis of the lower limbs». Angiology 60 (1): 99–103. 2009. doi:10.1177/0003319708316897. PMID 18504268. 
  33. ↑ «Risk of deep vein thrombosis following a single negative whole-leg compression ultrasound: a systematic review and meta-analysis». JAMA 303 (5): 438–45. February 2010. doi:10.1001/jama.2010.43. PMID 20124539. 
  34. ↑ Welch 2010, σελ. 2.
  35. ↑ «Risk factors and early outcomes of patients with symptomatic distal vs. proximal deep-vein thrombosis». Current Opinion in Pulmonary Medicine 17 (5): 387–91. September 2011. doi:10.1097/MCP.0b013e328349a9e3. PMID 21832920. 
  36. ↑ «Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis». Circulation 139 (9): 1162–1173. February 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037425. PMID 30586751. 
  37. ↑ «Trends in management of phlegmasia cerulea dolens». Vascular and Endovascular Surgery 45 (1): 5–14. January 2011. doi:10.1177/1538574410388309. PMID 21193462. 
  38. ↑ «A case of phlegmasia cerulea dolens». British Medical Journal 2 (4795): 1183–5. November 1952. doi:10.1136/bmj.2.4795.1183. PMID 12997687. 
  39. ↑ «Phlegmasia Cerulea Dolens Following Heparin-Induced Thrombocytopenia». Indian Journal of Critical Care Medicine 22 (1): 51–52. January 2018. doi:10.4103/ijccm.IJCCM_183_16. PMID 29422736. 
  40. ↑ «Pacemaker-associated Phlegmasia Cerulea Dolens Treated with Catheter-directed Thrombolysis». Clinical Practice and Cases in Emergency Medicine 2 (4): 316–319. November 2018. doi:10.5811/cpcem.2018.8.39444. PMID 30443615. 
  41. ↑ 41,0 41,1 41,2 41,3 41,4 «Mechanistic view of risk factors for venous thromboembolism». Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 32 (3): 563–8. March 2012. doi:10.1161/ATVBAHA.111.242818. PMID 22345594. 
  42. ↑ «Factor V Leiden thrombophilia». Genetics in Medicine 13 (1): 1–16. January 2011. doi:10.1097/GIM.0b013e3181faa0f2. PMID 21116184. 
  43. ↑ 43,0 43,1 43,2 «Risk factors for venous thrombosis - current understanding from an epidemiological point of view». British Journal of Haematology 149 (6): 824–33. June 2010. doi:10.1111/j.1365-2141.2010.08206.x. PMID 20456358. 
  44. ↑ «Hemostasis and Thrombosis in the Oldest Old». Seminars in Thrombosis and Hemostasis 44 (7): 624–631. October 2018. doi:10.1055/s-0038-1657779. PMID 29920621. 
  45. ↑ 45,0 45,1 «Management of venous thromboembolism – controversies and the future». British Journal of Haematology 161 (6): 755–63. June 2013. doi:10.1111/bjh.12306. PMID 23531017. 
  46. ↑ «Risk factors for venous and arterial thrombosis». Blood Transfusion 9 (2): 120–38. April 2011. doi:10.2450/2010.0066-10. PMID 21084000. 
  47. ↑ 47,0 47,1 «American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients». Blood Advances 2 (22): 3198–3225. November 2018. doi:10.1182/bloodadvances.2018022954. PMID 30482763. 
  48. ↑ «Epidemiology, risk factors and sequelae of venous thromboembolism». Phlebology 27 (Suppl 2): 2–11. 2012. doi:10.1258/phleb.2012.012S31. PMID 22457300. 
  49. ↑ 49,0 49,1 «Genetics of venous thrombosis». Journal of Thrombosis and Haemostasis 7 (Suppl 1): 301–4. July 2009. doi:10.1111/j.1538-7836.2009.03394.x. PMID 19630821. 
  50. ↑ 50,0 50,1 50,2 50,3 50,4 «Thrombotic risk factors: basic pathophysiology». Critical Care Medicine 38 (2 Suppl): S3-9. February 2010. doi:10.1097/CCM.0b013e3181c9cbd9. PMID 20083911. 
  51. ↑ «Guidelines for Adult Stroke Rehabilitation and Recovery: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association». Stroke 47 (6): e98–e169. June 2016. doi:10.1161/STR.0000000000000098. PMID 27145936. 
  52. ↑ «May Thurner syndrome revealed by left calf venous claudication during running, a case report». BMC Sports Science, Medicine & Rehabilitation 10: 3. 2018. doi:10.1186/s13102-018-0092-6. PMID 29435334. 
  53. ↑ «Paget-Schroetter syndrome: treatment of venous thrombosis and outcomes». Cardiovascular Diagnosis and Therapy 7 (Suppl 3): S285–S290. December 2017. doi:10.21037/cdt.2017.08.15. PMID 29399532. 
  54. ↑ «Bilateral Upper Extremity DVT in a 43-Year-Old Man: Is It Thoracic Outlet Syndrome?!». Case Reports in Medicine 2014: 758010. 2014. doi:10.1155/2014/758010. PMID 25140182. 
  55. ↑ «Understanding Infection-Induced Thrombosis: Lessons Learned From Animal Models». Frontiers in Immunology 10: 2569. 2019. doi:10.3389/fimmu.2019.02569. PMID 31749809. 
  56. ↑ «VTE Incidence and Risk Factors in Patients With Severe Sepsis and Septic Shock». Chest 148 (5): 1224–1230. November 2015. doi:10.1378/chest.15-0287. PMID 26111103. 
  57. ↑ «Prevention and Treatment of Venous Thromboembolism Associated with Coronavirus Disease 2019 Infection: A Consensus Statement before Guidelines». Thrombosis and Haemostasis 120 (6): 937–948. April 2020. doi:10.1055/s-0040-1710019. PMID 32316065. 
  58. ↑ «Risk of recurrent venous thromboembolism in patients with HIV infection: A nationwide cohort study». PLoS Medicine 17 (5): e1003101. May 2020. doi:10.1371/journal.pmed.1003101. PMID 32407386. 
  59. ↑ «Global epidemiology of venous thromboembolism in people with active tuberculosis: a systematic review and meta-analysis». Journal of Thrombosis and Thrombolysis 51 (2): 502–512. February 2021. doi:10.1007/s11239-020-02211-7. PMID 32627124. 
  60. ↑ «Risk of Recurrent Venous Thromboembolism in Autoimmune Diseases: A Systematic Review of the Literature». Seminars in Thrombosis and Hemostasis 45 (2): 141–149. March 2019. doi:10.1055/s-0038-1661387. PMID 29954011. 
  61. ↑ 61,0 61,1 61,2 «The Role of Inflammation in Venous Thromboembolism». Frontiers in Pediatrics 6: 142. 2018. doi:10.3389/fped.2018.00142. PMID 29876337. 
  62. ↑ «Behçet's syndrome as a tool to dissect the mechanisms of thrombo-inflammation: clinical and pathogenetic aspects». Clinical and Experimental Immunology 195 (3): 322–333. March 2019. doi:10.1111/cei.13243. PMID 30472725. 
  63. ↑ 63,0 63,1 «Inherited and acquired risk factors for venous thromboembolism». Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 33 (2): 127–37. April 2012. doi:10.1055/s-0032-1311791. PMID 22648484. 
  64. ↑ «Management of systemic lupus erythematosus during pregnancy: challenges and solutions». Open Access Rheumatology: Research and Reviews 9: 37–53. 2017. doi:10.2147/OARRR.S87828. PMID 28331377. 
  65. ↑ «The antiphospholipid syndrome – often overlooked cause of vascular occlusions?». Journal of Internal Medicine 287 (4): 349–372. January 2020. doi:10.1111/joim.13022. PMID 31957081. 
  66. ↑ «Mechanisms and risk factors of thrombosis in cancer». Critical Reviews in Oncology/Hematology 118: 79–83. October 2017. doi:10.1016/j.critrevonc.2017.08.003. PMID 28917273. 
  67. ↑ «Cancer-associated thrombosis: the when, how and why». European Respiratory Review 28 (151). March 2019. doi:10.1183/16000617.0119-2018. PMID 30918022. 
  68. ↑ 68,0 68,1 68,2 «Venous valvular stasis-associated hypoxia and thrombosis: what is the link?». Annual Review of Physiology 73: 527–45. 2011. doi:10.1146/annurev-physiol-012110-142305. PMID 21034220. 
  69. ↑ 69,0 69,1 «Management of inherited thrombophilia: guide for genetics professionals». Clinical Genetics 81 (1): 7–17. January 2012. doi:10.1111/j.1399-0004.2011.01746.x. PMID 21707594. 
  70. ↑ 70,0 70,1 «Factor V Leiden: how great is the risk of venous thromboembolism?». Cleveland Clinic Journal of Medicine 79 (4): 265–72. April 2012. doi:10.3949/ccjm.79a.11072. PMID 22473726. http://www.ccjm.org/content/79/4/265.full.pdf+html. 
  71. ↑ 71,0 71,1 «Non-O blood type is the commonest genetic risk factor for VTE: results from a meta-analysis of the literature». Seminars in Thrombosis and Hemostasis 38 (5): 535–48. July 2012. doi:10.1055/s-0032-1315758. PMID 22740183. 
  72. ↑ «Fibrinogen gamma gene rs2066865 and risk of cancer-related venous thromboembolism». Haematologica 105 (7): 1963–1968. October 2019. doi:10.3324/haematol.2019.224279. PMID 31582554. 
  73. ↑ «Homocystinuria: A Rare Disorder Presenting as Cerebral Sinovenous Thrombosis». Iranian Journal of Child Neurology 9 (2): 53–7. 2015. PMID 26221164. 
  74. ↑ «Autoimmune heparin-induced thrombocytopenia». Journal of Thrombosis and Haemostasis 15 (11): 2099–2114. November 2017. doi:10.1111/jth.13813. PMID 28846826. 
  75. ↑ «Lethal End of Spectrum of Clots-Thrombotic Storm». Case Reports in Critical Care 2018: 7273420. 2018. doi:10.1155/2018/7273420. PMID 29977623. 
  76. ↑ «Catastrophic antiphospholipid syndrome in childhood: presentation with an inferior caval vein mass». BMJ Case Reports 2013. July 2013. doi:10.1136/bcr-2013-010043. PMID 23861282. 
  77. ↑ «Screening of patients with idiopathic venous thromboembolism for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones». Thrombosis Research 135 (6): 1107–9. June 2015. doi:10.1016/j.thromres.2015.04.006. PMID 25890452. 
  78. ↑ «Increased risk of deep vein thrombosis in end-stage renal disease patients». BMC Nephrology 19 (1): 204. August 2018. doi:10.1186/s12882-018-0989-z. PMID 30115029. 
  79. ↑ «Venous thromboembolism in patients with essential thrombocythemia and polycythemia vera». Leukemia 26 (4): 563–71. April 2012. doi:10.1038/leu.2011.314. PMID 22076463. 
  80. ↑ «Deep vein thrombosis». Lancet 365 (9465): 1163–74. 2005. doi:10.1016/S0140-6736(05)71880-8. PMID 15794972. 
  81. ↑ «Deep Venous Thrombosis Risk Factors». StatPearls [Internet] (Treasure Island, FL). 2020. PMID 29262230. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK470215/. 
  82. ↑ «Anatomic distribution of deep vein thrombosis in pregnancy». Canadian Medical Association Journal 182 (7): 657–60. April 2010. doi:10.1503/cmaj.091692. PMID 20351121. 
  83. ↑ 83,0 83,1 «Leukocytes and the natural history of deep vein thrombosis: current concepts and future directions». Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 31 (3): 506–12. March 2011. doi:10.1161/ATVBAHA.110.213405. PMID 21325673. PMC 3079895. https://archive.org/details/sim_arteriosclerosis-thrombosis-and-vascular-biology_2011-03_31_3/page/506. 
  84. ↑ «Pathophysiology of Venous Thromboembolism with Respect to the Anatomical Features of the Deep Veins of Lower Limbs: A Review». Annals of Vascular Diseases 10 (2): 99–106. June 2017. doi:10.3400/avd.ra.17-00035. PMID 29034034. 
  85. ↑ «Resolution of Deep Venous Thrombosis: Proposed Immune Paradigms». International Journal of Molecular Sciences 21 (6). March 2020. doi:10.3390/ijms21062080. PMID 32197363. 
  86. ↑ «Venous thromboembolism». Disease Management Project. Cleveland Clinic. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 23 Φεβρουαρίου 2011. Ανακτήθηκε στις 15 Φεβρουαρίου 2011. 
  87. ↑ 87,0 87,1 «Pathophysiology of venous thrombosis». Thrombosis Research 123 (Suppl 4): S30-4. 2009. doi:10.1016/S0049-3848(09)70140-9. PMID 19303501. 
  88. ↑ «Neutrophil Extracellular Traps: Villains and Targets in Arterial, Venous, and Cancer-Associated Thrombosis». Arteriosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology 39 (9): 1724–1738. September 2019. doi:10.1161/ATVBAHA.119.312463. PMID 31315434. 
  89. ↑ «Neutrophil Extracellular Traps in Arterial and Venous Thrombosis». Seminars in Thrombosis and Hemostasis 45 (1): 86–93. February 2019. doi:10.1055/s-0038-1677040. PMID 30634198. 
  90. ↑ «The role of leukocytes in thrombosis». Blood 128 (6): 753–62. August 2016. doi:10.1182/blood-2016-05-718114. PMID 27354721. 
  91. ↑ «Cancer-associated thrombosis: the when, how and why». European Respiratory Review 28 (151). March 2019. doi:10.1183/16000617.0119-2018. PMID 30918022. 
  92. ↑ «DDI/9290 clinical: D-dimer, plasma». Mayo Medical Laboratories. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 8 Οκτωβρίου 2012. Ανακτήθηκε στις 27 Αυγούστου 2012. 
  93. ↑ «Rationale and design of the ATTRACT Study: a multicenter randomized trial to evaluate pharmacomechanical catheter-directed thrombolysis for the prevention of postthrombotic syndrome in patients with proximal deep vein thrombosis». American Heart Journal 165 (4): 523–530.e3. April 2013. doi:10.1016/j.ahj.2013.01.024. PMID 23537968. PMC 3612268. https://archive.org/details/sim_american-heart-journal_2013-04_165_4/page/523. 
  94. ↑ «Exclusion of deep vein thrombosis using the Wells rule in clinically important subgroups: individual patient data meta-analysis». BMJ 348: g1340. March 2014. doi:10.1136/bmj.g1340. PMID 24615063. 
  95. ↑ 95,0 95,1 «Diagnosing DVT in nonpregnant adults in the primary care setting». American Family Physician 100 (12): 778–780. December 2019. PMID 31845779. 
  96. ↑ «Controversies in the diagnosis of venous thromboembolism». Journal of Thrombosis and Haemostasis 13 Suppl 1: S259–65. June 2015. doi:10.1111/jth.12937. PMID 26149033. 
  97. ↑ «Diagnosis of Venous Thromboembolism: 20 Years of Progress». Annals of Internal Medicine 168 (2): 131–140. January 2018. doi:10.7326/M17-0291. PMID 29310137. 
  98. ↑ «Deep vein thrombosis: pathogenesis, diagnosis, and medical management». Cardiovascular Diagnosis and Therapy 7 (Suppl 3): S276–S284. December 2017. doi:10.21037/cdt.2017.09.01. PMID 29399531. 
  99. ↑ 99,0 99,1 «Diagnosis of Deep Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism: New Imaging Tools and Modalities». Clinics in Chest Medicine 39 (3): 493–504. September 2018. doi:10.1016/j.ccm.2018.04.003. PMID 30122174. 
  100. ↑ 100,0 100,1 «Update on the management of venous thromboembolism». Cleveland Clinic Journal of Medicine 84 (12 Suppl 3): 39–46. December 2017. doi:10.3949/ccjm.84.s3.04. PMID 29257737. 
  101. ↑ «Anticoagulants versus non-steroidal anti-inflammatories or placebo for treatment of venous thromboembolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews (1): CD003746. January 2006. doi:10.1002/14651858.CD003746.pub2. PMID 16437461. 
  102. ↑ «Below-knee deep vein thrombosis (DVT): diagnostic and treatment patterns». Cardiovascular Diagnosis and Therapy 7 (Suppl 3): S134–S139. December 2017. doi:10.21037/cdt.2017.11.03. PMID 29399516. 
  103. ↑ 103,0 103,1 «Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST guideline and expert panel report». Chest 149 (2): 315–352. February 2016. doi:10.1016/j.chest.2015.11.026. PMID 26867832. 
  104. ↑ Guyatt et al. 2012, p. 22S: 3.2.
  105. ↑ «Duration of treatment with vitamin K antagonists in symptomatic venous thromboembolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews (8): CD001367. August 2014. doi:10.1002/14651858.CD001367.pub3. PMID 25092359. 
  106. ↑ 106,0 106,1 «Duration of anticoagulant therapy for venous thromboembolism: balancing benefits and harms on the long term». British Journal of Haematology 158 (4): 433–41. August 2012. doi:10.1111/j.1365-2141.2012.09196.x. PMID 22734929. 
  107. ↑ «American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: optimal management of anticoagulation therapy». Blood Advances 2 (22): 3257–3291. November 2018. doi:10.1182/bloodadvances.2018024893. PMID 30482765. 
  108. ↑ «Long-term treatment of venous thromboembolism». Blood 135 (5): 317–325. January 2020. doi:10.1182/blood.2019002364. PMID 31917402. 
  109. ↑ «Guidelines on oral anticoagulation with warfarin – fourth edition». British Journal of Haematology 154 (3): 311–24. August 2011. doi:10.1111/j.1365-2141.2011.08753.x. PMID 21671894. 
  110. ↑ «Patient-level meta-analysis: effect of measurement timing, threshold, and patient age on ability of D-dimer testing to assess recurrence risk after unprovoked venous thromboembolism». Annals of Internal Medicine 153 (8): 523–31. October 2010. doi:10.7326/0003-4819-153-8-201010190-00009. PMID 20956709. 
  111. ↑ 111,0 111,1 111,2 National Institute for Health and Care Excellence. "NICE Guideline 148: Venous thromboembolic diseases: diagnosis, management and thrombophilia testing" London, 26 March 2020.
  112. ↑ «Long-term outcome after additional catheter-directed thrombolysis versus standard treatment for acute iliofemoral deep vein thrombosis (the CaVenT study): a randomised controlled trial». Lancet 379 (9810): 31–8. January 2012. doi:10.1016/S0140-6736(11)61753-4. PMID 22172244. 
  113. ↑ «Post-thrombotic syndrome after catheter-directed thrombolysis for deep vein thrombosis (CaVenT): 5-year follow-up results of an open-label, randomised controlled trial». The Lancet Haematology 3 (2): e64–71. February 2016. doi:10.1016/S2352-3026(15)00248-3. PMID 26853645. 
  114. ↑ 114,0 114,1 «Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis for Deep-Vein Thrombosis». The New England Journal of Medicine 377 (23): 2240–2252. December 2017. doi:10.1056/NEJMoa1615066. PMID 29211671. 
  115. ↑ Bhandari, Tamara (6 December 2017). «Clot-busting drugs not recommended for most patients with blood clots». Washington University School of Medicine. https://medicine.wustl.edu/news/clot-busting-drugs-not-recommended-most-patients-with-blood-clots/. Ανακτήθηκε στις 21 January 2020. 
  116. ↑ «American Society of Hematology 2020 guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of deep vein thrombosis and pulmonary embolism». Blood Advances 4 (19): 4693–4738. October 2020. doi:10.1182/bloodadvances.2020001830. PMID 33007077. 
  117. ↑ National Institute for Health and Care Excellence. "NICE Interventional procedures guidance 651: Percutaneous mechanical thrombectomy for acute deep vein thrombosis of the leg" London, 12 June 2019.
  118. ↑ «Endovascular Thrombus Removal for Acute Iliofemoral Deep Vein Thrombosis». Circulation 139 (9): 1162–1173. February 2019. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.118.037425. PMID 30586751. 
  119. ↑ «Cost-Effectiveness of Pharmacomechanical Catheter-Directed Thrombolysis Versus Standard Anticoagulation in Patients With Proximal Deep Vein Thrombosis: Results From the ATTRACT Trial». Circulation: Cardiovascular Quality and Outcomes 12 (10): e005659. October 2019. doi:10.1161/CIRCOUTCOMES.119.005659. PMID 31592728. 
  120. ↑ «Lower extremity compartment syndrome in the setting of iliofemoral deep vein thrombosis, phlegmasia cerulea dolens and factor VII deficiency». BMJ Case Reports 2016. April 2016. doi:10.1136/bcr-2016-215078. PMID 27113791. 
  121. ↑ «Association of Inferior Vena Cava Filter Placement for Venous Thromboembolic Disease and a Contraindication to Anticoagulation With 30-Day Mortality». JAMA Network Open 1 (3): e180452. July 2018. doi:10.1001/jamanetworkopen.2018.0452. PMID 30646021. 
  122. ↑ «2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS)». European Heart Journal 41 (4): 543–603. January 2020. doi:10.1093/eurheartj/ehz405. PMID 31504429. 
  123. ↑ «What is Venous Thromboembolism?». Centers for Disease Control and Prevention. 14 Μαρτίου 2019. Ανακτήθηκε στις 6 Ιανουαρίου 2020. 
  124. ↑ «Compression and walking versus bed rest in the treatment of proximal deep venous thrombosis with low molecular weight heparin». Journal of Vascular Surgery 32 (5): 861–9. November 2000. doi:10.1067/mva.2000.110352. PMID 11054217. https://archive.org/details/sim_journal-of-vascular-surgery_2000-11_32_5/page/861. 
  125. ↑ «Exploring Opportunities for Primary Prevention of Unprovoked Venous Thromboembolism: Ready for Prime Time?». Journal of the American Heart Association 9 (23): e019395. December 2020. doi:10.1161/JAHA.120.019395. PMID 33191841. 
  126. ↑ «Statins for primary prevention of venous thromboembolism». The Cochrane Database of Systematic Reviews (12): CD008203. December 2014. doi:10.1002/14651858.CD008203.pub3. PMID 25518837. 
  127. ↑ «Statins and primary prevention of venous thromboembolism: a systematic review and meta-analysis». The Lancet Haematology 4 (2): e83–e93. February 2017. doi:10.1016/S2352-3026(16)30184-3. PMID 28089655. https://research-information.bris.ac.uk/files/99752833/Statins_VTE_Lancet_Accepted.pdf. 
  128. ↑ «Statin treatment and the risk of recurrent pulmonary embolism». European Heart Journal 34 (24): 1800–6. June 2013. doi:10.1093/eurheartj/eht046. PMID 23396492. 
  129. ↑ «Prolonged versus standard-duration venous thromboprophylaxis in major orthopedic surgery: a systematic review». Annals of Internal Medicine 156 (10): 720–7. May 2012. doi:10.7326/0003-4819-156-10-201205150-00423. PMID 22412039. 
  130. ↑ «Prevention of VTE in orthopedic surgery patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». Chest 141 (2 Suppl): e278S–e325S. February 2012. doi:10.1378/chest.11-2404. PMID 22315265. 
  131. ↑ «Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». Chest 141 (2 Suppl): e227S–e277S. February 2012. doi:10.1378/chest.11-2297. PMID 22315263. 
  132. ↑ 132,0 132,1 «Epidemiology, Pathophysiology, and Natural History of Pulmonary Embolism». Seminars in Interventional Radiology 35 (2): 92–98. June 2018. doi:10.1055/s-0038-1642036. PMID 29872243. 
  133. ↑ 133,0 133,1 «American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: venous thromboembolism in the context of pregnancy». Blood Advances 2 (22): 3317–3359. November 2018. doi:10.1182/bloodadvances.2018024802. PMID 30482767. 
  134. ↑ «VTE, thrombophilia, antithrombotic therapy, and pregnancy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines». Chest 141 (2 Suppl): e691S–e736S. February 2012. doi:10.1378/chest.11-2300. PMID 22315276. 
  135. ↑ Guyatt et al. 2012, p. 11S: 6.1.1.
  136. ↑ «New DVT guidelines: No evidence to support "economy-class syndrome"». American College of Chest Physicians. 7 Φεβρουαρίου 2012. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 3 Ιουνίου 2016. Ανακτήθηκε στις 10 Φεβρουαρίου 2012. oral contraceptives, sitting in a window seat, advanced age, and pregnancy increase DVT risk in long-distance travelers 
  137. ↑ «Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers». The Cochrane Database of Systematic Reviews 9: CD004002. September 2016. doi:10.1002/14651858.CD004002.pub3. PMID 27624857. 
  138. ↑ «Epidemiology of the post-thrombotic syndrome». Thrombosis Research 164: 100–109. April 2018. doi:10.1016/j.thromres.2017.07.026. PMID 28844444. 
  139. ↑ «Long-term risk of postthrombotic syndrome after symptomatic distal deep vein thrombosis: The CACTUS-PTS study». Journal of Thrombosis and Haemostasis 18 (4): 857–864. January 2020. doi:10.1111/jth.14728. PMID 31899848. 
  140. ↑ «Venous thromboembolism: a public health concern». American Journal of Preventive Medicine 38 (4 Suppl): S495–501. April 2010. doi:10.1016/j.amepre.2009.12.017. PMID 20331949. 
  141. ↑ «2014 ESC guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism». European Heart Journal 35 (43): 3033–69, 3069a–3069k. November 2014. doi:10.1093/eurheartj/ehu283. PMID 25173341. http://eurheartj.oxfordjournals.org/content/35/43/3033. 
  142. ↑ «Long term risk of symptomatic recurrent venous thromboembolism after discontinuation of anticoagulant treatment for first unprovoked venous thromboembolism event: systematic review and meta-analysis». BMJ 366: l4363. July 2019. doi:10.1136/bmj.l4363. PMID 31340984. 
  143. ↑ «Sedentary work and risk of venous thromboembolism». Scandinavian Journal of Work, Environment & Health 46 (1): 69–76. January 2020. doi:10.5271/sjweh.3841. PMID 31385593. 
  144. ↑ 144,0 144,1 «The economic burden of incident venous thromboembolism in the United States: A review of estimated attributable healthcare costs». Thrombosis Research 137: 3–10. January 2016. doi:10.1016/j.thromres.2015.11.033. PMID 26654719. 
  145. ↑ «American Society of Hematology 2018 Guidelines for management of venous thromboembolism: treatment of pediatric venous thromboembolism». Blood Advances 2 (22): 3292–3316. November 2018. doi:10.1182/bloodadvances.2018024786. PMID 30482766. 
  146. ↑ «Symptomatic in-hospital deep vein thrombosis and pulmonary embolism following hip and knee arthroplasty among patients receiving recommended prophylaxis: a systematic review». JAMA 307 (3): 294–303. January 2012. doi:10.1001/jama.2011.2029. PMID 22253396. 
  147. ↑ «Population genetics of venous thromboembolism. A narrative review». Thrombosis and Haemostasis 105 (2): 221–31. February 2011. doi:10.1160/TH10-08-0510. PMID 20941456. 
  148. ↑ «Blood types». American Red Cross. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 14 Αυγούστου 2012. Ανακτήθηκε στις 15 Αυγούστου 2012. 
  149. ↑ 149,0 149,1 «In search of venous thromboembolism: the first 2913 years». American Journal of Roentgenology 201 (4): W576-81. October 2013. doi:10.2214/AJR.13.10604. PMID 24059395. 
  150. ↑ «The history and historical treatments of deep vein thrombosis». Journal of Thrombosis and Haemostasis 11 (3): 402–11. March 2013. doi:10.1111/jth.12127. PMID 23297815. 
  151. ↑ 151,0 151,1 «Virchow's contribution to the understanding of thrombosis and cellular biology». Clinical Medicine & Research 8 (3–4): 168–72. December 2010. doi:10.3121/cmr.2009.866. PMID 20739582. 
  152. ↑ 152,0 152,1 «Virchow and his triad: a question of attribution». British Journal of Haematology 143 (2): 180–90. October 2008. doi:10.1111/j.1365-2141.2008.07323.x. PMID 18783400. 
  153. ↑ Dalen 2003, σελ. 3.
  154. ↑ «Diagnostic test comparisons in patients with deep venous thrombosis». Journal of Nuclear Medicine 38 (1): 89–92. January 1997. PMID 8998158. http://jnm.snmjournals.org/content/38/1/89.full.pdf. 
Ανακτήθηκε από "https://el.wikipedia.org/w/index.php?title=Εν_τω_βάθει_φλεβοθρόμβωση&oldid=10346297"