Λαπαροσκοπική χειρουργική

Η λαπαροσκοπική χειρουργική ή λαπαροσκόπηση είναι τρόπος χειρουργικής επέμβασης.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική, γνωστή και ως ελάχιστα επεμβατική χειρουργική, αποτελεί μια σύγχρονη χειρουργική τεχνική που επιτρέπει την εκτέλεση επεμβάσεων στο εσωτερικό της κοιλιάς και της λεκάνης χωρίς την ανάγκη μεγάλης τομής. Αντί για μία μεγάλη τομή, ο χειρουργός δημιουργεί δύο έως πέντε μικρές οπές (μεγέθους 0,5 έως 1,5 εκατοστών). Μέσω αυτών των οπών, εισάγει ένα λεπτό τηλεσκόπιο (το λαπαροσκόπιο) που είναι συνδεδεμένο με μια κάμερα, επιτρέποντας την προβολή του εσωτερικού της κοιλιάς σε μεγεθυμένη εικόνα σε μια οθόνη. Παράλληλα, ειδικά, μακρόστενα εργαλεία εισάγονται από τις άλλες οπές, με τα οποία ο χειρουργός εκτελεί την επέμβαση. Η τεχνική αυτή προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα, όπως μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο, ταχύτερη ανάρρωση, μικρότερη παραμονή στο νοσοκομείο και καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα λόγω των μικρών ουλών.

Αποτελεί μία από τις σημαντικότερες εξελίξεις - από αρκετούς θεωρείται η σημαντικότερη - της Γενικής Χειρουργικής κατά την διάρκεια του 20ου αιώνα, που αναπτύχθηκε κυρίως τη δεκαετία του 1990 με την χρήση των οπτικών ινών και της τεχνολογίας βίντεο. Έως το 1987, έτος που για πρώτη φορά έγινε η πρώτη λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή από τον Philippe Mouret, η λαπαροσκόπηση δεν εχρησιμοποιείτο από τους χειρουργούς. Από τότε όμως, η ενδοσκοπική αυτή τεχνική έχει οδηγήσει σε επανάσταση στην πρακτική εφαρμογή της χειρουργικής, όπως παλαιότερα είχαν κάνει η εισαγωγή της γενικής αναισθησίας και των αντιβιoτικών. Η πρώτη λαπαροσκόπηση χρονολογείται από το 1891, όταν ο Γερμανός Kelling "κοιλιοσκόπησε" την κοιλιά ενός σκύλου.

Πλεονεκτήματα

Οι κλασικές χειρουργικές επεμβάσεις όταν γίνονται με τη μέθοδο της λαπαροσκόπησης, παρουσιάζουν τα εξής πλεονεκτήματα:

1. Μη σημαντικό χειρουργικό τραύμα
2. Μεγέθυνση εικόνων 10-15 φορές και καλύτερος φωτισμός,
3. Μικρότερη απώλεια αίματος,
4. Μικρότερος χειρουργικός τραυματισμός επί των ιστών, με αποτέλεσμα:
   1. Γρήγορη ανάρρωση,
   2. Γρήγορη έξοδο από το νοσοκομείο,
   3. Χαμηλότερο κόστος νοσηλείας,
   4. Ταχεία επάνοδο στην εργασία,
   5. Έλλειψη μετεγχειρητικών επιπλοκών που έχουν σχέση με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη κ.λπ.),
   6. Μεγάλη ελάττωση μετεγχειρητικού άλγους,
   7. Λιγότερες αναπνευστικές και καρδιαγγειακές επιπλοκές,
   8. Έλλειψη επαφής με το αίμα του ασθενούς, προφυλάσσοντας την χειρουργική ομάδα από την μετάδοση ιογενών λοιμώξεων όπως ηπατίτιδα και λοίμωξη με HIV,
   9. Μείωση της επίπτωσης δημιουργίας μετεγχειρητικών συμφύσεων.

Αντενδείξεις

Παρόλο που η λαπαροσκοπική χειρουργική είναι μια ασφαλής μέθοδος, υπάρχουν περιπτώσεις όπου δεν ενδείκνυται. Οι βασικές αντενδείξεις περιλαμβάνουν:

• Σοβαρές διαταραχές της πήξης του αίματος: Ο αυξημένος κίνδυνος αιμορραγίας καθιστά την επέμβαση επικίνδυνη.

• Προηγούμενες πολλαπλές κοιλιακές επεμβάσεις: Η παρουσία εκτεταμένων συμφύσεων μπορεί να δυσχεράνει την ασφαλή χρήση των εργαλείων.

• Σοβαρή καρδιοαναπνευστική ανεπάρκεια: Η δημιουργία πνευμοπεριτοναίου (έγχυση CO2) μπορεί να επηρεάσει την καρδιακή και αναπνευστική λειτουργία του ασθενούς.

Εφαρμογές

Οι σημερινές εφαρμογές της λαπαροσκοπικής χειρουργικής πέρα από την εδραιωμένη πλέον χολοκυστεκτομή, με την συνεχόμενη εκπαίδευση, τεχνολογική ανάπτυξη, απόκτηση σημαντικής διεθνούς και πανελληνίου εμπειρίας, η οποία διασταυρώνεται και συνεχώς εμπλουτίζεται με τις διεθνείς εξελίξεις, συμπόσια και συνέδρια, έχουν επεκταθεί σε ένα πλούτο επεμβάσεων άνω και κάτω κοιλίας περιλαμβάνοντας απλές και εξειδικευμένες επεμβάσεις όπως:

• Λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή με διερεύνηση του χοληδόχου πόρου σε συνδυασμό με διεγχειρητική χολαγγειογραφία, διεγχειρητική χοληδοχοσκόπηση και διεγχειρητική υπερηχοτομογραφία προς αντιμετώπιση περιπτώσεων χοληδοχολιθίασης και χολοκυστίτιδος.
• Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση κήλης, η οποία κατέχει πλέον την θέση της στο πάνθεον των επεμβάσεων επιδιόρθωσης της κήλης. Η εφαρμογή της λαπαροσκοπικής μεθόδου τα τελευταία 6 έτη έχει περάσει από διάφορες τεχνικές οι οποίες εγκαταλείφθησαν, όπως plug repair και IPOM (ενδοπεριτοναϊκή τοποθέτηση πλέγματος), μέχρι την εδραίωση της τεχνικής TEP (Ολική εξωπεριτοναϊκή επιδιόρθωση), η οποία εφαρμόζεται πλέον διεθνώς με μεγάλη επιτυχία, ελάχιστες επιπλοκές και χαμηλό ποσοστό υποτροπών (<2%).
• Λαπαροσκοπική σκωληκοειδεκτομή, η οποία αποτελεί καταξιωμένη μέθοδο αντιμετώπισης της οξείας σκωληκοειδίτιδος αφ’ ενός και της διαφοροδιάγνωσης της παθολογίας χρονίζοντος πυελικού άλγους σε γυναίκες. Στις περιπτώσεις αυτές η λαπαροσκόπηση μπορεί να αποκαλύψει ή και να επιλύσει χειρουργικά προβλήματα όπως: πυελική φλεγμονή όπως σαλπιγγίτιδα, καλοήθης πάθηση ωοθηκών (κύστη, συστροφή), εξωμήτριος κύηση, πυελικές συμφύσεις κλπ.
• Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (ΓΟΠ) και διαφραγματοκήλης με την διενέργεια θολοπλαστικών λαπαροσκοπικά όπως Nissen, Nissen-Rosseti, Toupet κλπ., η οποία προαπαιτεί εξειδικευμένη αλλά ήδη υπάρχουσα και εδραιωμένη εμπειρία λαπαροενδοσκοπικής συρραφής. Απαραίτητος ο καλός προεγχειρητικός λειτουργικός έλεγχος του οισοφάγου (μανομετρία pHμετρία). Οι ενδείξεις γιά λαπαροσκοπική αντιπαλινδρομική επέμβαση είναι: α) Συνεχιζόμενα συμπτώματα παλινδρόμησης ή επιπλοκές της υπό θεραπεία, β) μη συνεργαζόμενοι ασθενείς (συχνά λόγω του κόστους φαρμάκων) γ) νέοι σε ηλικία ασθενείς που επιθυμούν χειρουργική αποκατάσταση αντί διά βίου φαρμακευτική/διαιτητική θεραπεία, δ) ασθενείς με επιπλοκές της ΓΟΠ όπως οισοφάγο Barret, στένωση, εισρόφηση, συνεχιζόμενη οισοφαγίτιδα.
• Λαπαροσκοπική (ή και θωρακοσκοπική) αντιμετώπιση της αχαλασίας του οισοφάγου με πλεονεκτούσα την λαπαροσκοπική εφαρμογή καρδιομυοτομής κατά Heller. Η τεχνική αυτή έχει αποδειχθεί ασφαλής, αποτελεσματική (σε 85-90% των ασθενών) και με ελάχιστα μετεγχειρητικά προβλήματα. Η μεγενθυντική εικόνα προσφέρει ακριβή διαχωρισμό των μυϊκών ινών.
• Λαπαροσκοπικές επεμβάσεις για αντιμετώπιση της κακοήθους παχυσαρκίας. Ήδη είναι καθιερωμένες οι λαπαροσκοπικές τεχνικές τοποθέτησης γαστρικού ρυθμιζόμενου δακτυλίου (lapband), κάθετης διαμερισματοποίησης κατά Mason και γαστρικής παράκαμψης. Επίσης μία δημοφιλής τεχνική είναι το "γαστρικό μανίκι" (sleeve gastrectomy). Πρόκειται για μια σύγχρονη, ασφαλή και αποτελεσματική τεχνική χειρουργικής παχυσαρκίας, κατά την οποία αφαιρείται λαπαροσκοπικά το μεγαλύτερο μέρος του στομάχου. Το εναπομείναν τμήμα θυμίζει στενόμακρο σωλήνα, η χωρητικότητα του οποίου δεν ξεπερνά τα 150-300 ml. Αυτή η μη αναστρέψιμη χειρουργική επέμβαση εκτελείται υπό γενική αναισθησία και διαρκεί περίπου μία έως δύο ώρες. Η παραμονή στο νοσοκομείο δεν ξεπερνά τις 4 ημέρες και η πλήρης ανάρρωση μπορεί να διαρκέσει μερικές εβδομάδες. 
• Λαπαροσκοπική σπληνεκτομή σε επιλεγμένους ασθενείς, από εξειδικευμένη ομάδα, επέμβαση με συνεχως αποκτώμενη εμπειρία διεθνώς και μελέτη του καθορισμού των ενδείξεων και αντενδείξεων αυτής.
• Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση γαστροδωδεκαδακτυλικού έλκους. Ανάπτυξη εξειδικευμένων επεμβάσεων και εφαρμογή αυτών λαπαροσκοπικά όπως η υπερεκλεκτική βαγοτομή, η επέμβαση Taylor (οπισθία στελεχιαία και προσθία ορομυοτομή) κλπ, με πολύ καλά αποτελέσματα στην μείωση της γαστρικής οξύτητας και επούλωσης του χρονίου έλκους.
• Λαπαροσκοπική χειρουργική ήπατος: περιλαμβάνει εκτός από την εδραιωμένη πλέον βιοψία, την εκτομή καλοήθων όγκων, κύστεων και εχινοκόκκου κύστεως και την άτυπη ηπατεκτομή.
• Λαπαροσκοπική επινεφριδιεκτομή: αποτελεί πλέον καταξιωμένη και ασφαλή μέθοδο αντιμετώπιση ενός μεγάλου φάσματος ενδοκρινολογικών παθήσεων και επαρκώς αφαιρεί τον επινεφριδιακό ιστό σε όλες τις παθολογίες συμπεριλαμβανομένου του υποφυσιογενούς συνδρόμου Cushing.
• Λαπαροσκοπική χειρουργική παγκρέατος: Όπου αναφέρονται ειδικές ή μεμονωμένες επεμβάσεις από λίαν εξειδικευμένες ομάδες και περιλαμβάνουν περιφερική παγκρεατεκτομή ή εκπυρήνιση ινσουλινωμάτων. Η θέση της λαπαροσκοπικής χειρουργικής στην παγκρεατοδωδεκαδακτυλεκτομή παραμένει αμφιλεγόμενη, πρώιμη και εν εξελίξει, ενώ ενδείκνυται στην αντιμετώπιση των καλοήθων παθήσεων του παγκρέατος. Επίσης η διαγνωστική λαπαροσκόπηση προηγείται της λαπαροτομίας για έλεγχο μεταστάσεων.
• Λαπαροσκοπική κολεκτομή, η οποία συνήθως εκτελείται ως υποβοηθούμενη, εκτελείται σήμερα από εξειδικευμένη ομάδα χειρουργών, με υψηλό ποσοστό μετατροπής σε «ανοικτή» μέθοδο και μακρόχρονη καμπύλη εκπαίδευσης. Η λαπαροσκοπική μέθοδος έχει θέση σήμερα στην καλοήθη πάθηση του παχέος εντέρου και στον ιάσιμο καρκίνο της περιοχής.
• Λαπαροσκοπική πυελική λεμφαδενεκτομή η οποία αποτελεί την πλέον δημοφιλή εφαρμογή της λαπαροσκόπησης στην ουρολογία, με κατ’ εξοχήν θέση στον καρκίνο του προστάτη, αλλά και στον καρκίνο της ουροδόχου κύστεως και του πέους.
• Λαπαροσκοπική αντιμετώπιση ακράτειας ούρων σε γυναίκες, με κύριο στόχο την ανάρτηση του αυχένος της ουροδόχου κύστεως για αποκατάσταση της κυστεο-ουρηθρικής γωνίας (Burch).
• Λαπαροσκόπηση για σταδιοποίηση και παρηγορητική αντιμετώπιση νεοπλασιών του γαστρεντερικού συστήματος. Η ανωτέρω εφαρμογή αποτελεί μεγάλη προσφορά της μεθόδου σε ασθενείς με καρκίνο όσον αφορά το ελάχιστα επεμβατικό μέρος, διότι μπορεί να προσφέρει διάγνωση, λήψη βιοψιών - καλλιεργειών υπό άμεση όραση αφ’ ενός, αλλά και εφαρμογή παρηγορητικών επεμβάσεων (bypass συνήθως) με εξειδικευμένες τεχνικές όπως αναστομώσεις χοληφόρων - εντέρου, στομάχου - εντέρου, εντεροεντερικές, ειλεοστομία, νηστιδοστομία, κολοστομία αφ’ετέρου.
• Λαπαροσκόπηση στην οξεία κοιλία και στο τραύμα. Η θέση της λαπαροσκόπησης στην οξεία κοιλία έφαρμόζεται σε εξειδικευμένα κέντρα και μπορεί να αποβεί θεραπευτική σε περιπτώσεις περιτονίτιδος, ενδοκοιλιακών αποστημάτων, αποφρακτικού ειλεού, διατρήσεων κοίλων σπλάχνων κλπ. Παρόλο που η λαπαροσκόπηση έχει εφαρμοσθεί στην εκτίμηση ασθενών με ενδοκοιλιακό τραύμα, η χρήση της περιορίζεται από την διαθεσιμότητα άλλων διαγνωστικών μέσων, ενώ αντενδείκνυται σε ασθενείς με αιμοδυναμική αστάθεια και σε κρίσιμη κατάσταση.

Εξειδικευμένες Εφαρμογές

Η λαπαροσκοπική χειρουργική έχει επεκταθεί σε ένα ευρύ φάσμα ιατρικών ειδικοτήτων, προσφέροντας λύσεις για διάφορες παθήσεις. Στην ουρολογία, χρησιμοποιείται για επεμβάσεις όπως η ριζική νεφρεκτομή και η προστατεκτομή, ενώ στη γυναικολογία αποτελεί τη μέθοδο επιλογής για την αντιμετώπιση παθήσεων όπως η ενδομητρίωση, οι κύστεις των ωοθηκών και η εξωμήτριος κύηση.

Ειδική μνεία αξίζει η χρήση της στην αποκατάσταση κηλών. Για την βουβωνοκήλη, εφαρμόζονται δύο κύριες λαπαροσκοπικές τεχνικές: η TAPP (TransAbdominal PrePeritoneal), όπου η αποκατάσταση γίνεται από το εσωτερικό της κοιλιάς, και η TEP (Totally ExtraPeritoneal), όπου η επέμβαση διενεργείται στον χώρο μεταξύ του περιτοναίου και των κοιλιακών μυών, χωρίς είσοδο στην κοιλιακή κοιλότητα. Οι τεχνικές αυτές μειώνουν το μετεγχειρητικό άλγος και εξασφαλίζουν ταχεία ανάρρωση του ασθενούς.

Νεότερες Τεχνικές και Εξελίξεις

Η λαπαροσκοπική χειρουργική εξελίσσεται συνεχώς με την εισαγωγή καινοτόμων τεχνικών που στοχεύουν στη μείωση της επεμβατικότητας και στη βελτίωση της ακρίβειας. Μία από τις πιο σημαντικές εξελίξεις είναι η NOTES (Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery). Σε αυτή την τεχνική, ο χειρουργός εισάγει τα εργαλεία και το ενδοσκόπιο μέσω φυσικών οπών του σώματος, όπως το στόμα, ο πρωκτός ή ο κόλπος, αποφεύγοντας εντελώς τις εξωτερικές τομές και ελαχιστοποιώντας τον κίνδυνο ουλών.

Επιπλέον, η τεχνολογία έχει προσφέρει σημαντικές βελτιώσεις, με τη χρήση τρισδιάστατων (3D) καμερών και οθονών ultra-high definition (UHD) που παρέχουν στο χειρουργό μια εξαιρετικά λεπτομερή και ρεαλιστική εικόνα του χειρουργικού πεδίου. Αυτό ενισχύει την αντίληψη του βάθους, επιτρέποντας πιο ακριβείς και ασφαλείς κινήσεις, ειδικά σε περίπλοκες επεμβάσεις.

Αρχές

Η λαπαροσκόπηση και η εφαρμογή της στην χειρουργική αποτελεί μία καταξιωμένη και εδραιωμένη μέθοδο, τόσο διεθνώς όσο και στην Ελλάδα, και πρέπει να εφαρμόζεται σε κέντρα που παρέχουν τον κατάλληλο λαπαροσκοπικό και αναισθησιολογικό εξοπλισμό από έμπειρη χειρουργική ομάδα προς αποφυγή επιπλοκών.

Η εκπαίδευση στην λαπαροσκοπική χειρουργική σήμερα πρέπει να συμβαδίζει με τα διεθνή πρότυπα ακολουθώντας συγκεκριμένη καμπύλη εκπαίδευσης γιά κάθε επέμβαση, διαχωριζόμενη σε βασική λαπαροσκόπηση η οποία περιλαμβάνει: διαγνωστική λαπαροσκόπηση, συμφυσιόλυση, χολοκυστεκτομή, σκωληκοειδεκτομή και πλαστική βουβωνοκήλης, και «προχωρημένη» (advanced) λαπαροσκόπηση που περιλαμβάνει ενδο- και εξωπεριτοναϊκή συρραφή και εκτέλεση των λοιπών ανωτέρω αναφερομένων επεμβάσεων.

Τηρουμένων όλων των χειρουργικών-λαπαροσκοπικών «αρχών» που συνεχώς εμπλουτίζονται και εδραιώνονται, η λαπαροσκοπική χειρουργική φαίνεται να αποτελεί το παρόν και το μέλλον της χειρουργικής.