Μισοπροστόλη

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση στην πλοήγηση Πήδηση στην αναζήτηση
Μισοπροστόλη
Misoprostol.svg
Ονομασία IUPAC
Methyl 7-((1R,2R,3R)-3-hydroxy-2-((S,E)-4-hydroxy-4-methyloct-1-enyl)-5-oxocyclopentyl)heptanoate
Κλινικά δεδομένα
Εμπορικές ονομασίεςCytotec, Misodel, άλλες
AHFS/Drugs.commonograph
MedlinePlusa689009
Δεδομένα άδειας
Κατηγορία ασφαλείας κύησης
  • AU: X (High risk)
  • US: X (Αντενδεικνύεται)
  • Χρησιμοποιείται για τον τερματισμό της κύησης
Οδοί
χορήγησης
Από το στόμα, κολπικά, υπογλώσσια, ορθικά
Κυκλοφορία
Κυκλοφορία
Φαρμακοκινητική
Βιοδιαθεσιμότηταεκτενής απορρόφηση
Πρωτεϊνική σύνδεση80-90% (ενεργός μεταβολίτης, μισοπροστολικό οξύ)
ΜεταβολισμόςΉπαρ (εκτενής προς μισοπροστολικό οξύ)
Βιολογικός χρόνος ημιζωής20–40 λεπτά
ΑπέκκρισηΟύρα (80%)
Κωδικοί
Αριθμός CAS59122-46-2 YesY
Κωδικός ATCA02BB01 G02AD06
PubChemCID 5282381
IUPHAR/BPS1936
DrugBankDB00929 YesY
ChemSpider4445541 YesY
UNII0E43V0BB57 YesY
KEGGD00419 YesY
ChEMBLCHEMBL606 YesY
Χημικά στοιχεία
Χημικός τύποςC22H38O5
Μοριακή μάζα382,54 g·mol−1
  (verify)

Η μισοπροστόλη, που πωλείται με την επωνυμία Cytotec, μεταξύ άλλων, είναι φάρμακο που χρησιμοποιείται για την πρόληψη και τη θεραπεία των ελκών του στομάχου, την έναρξη του τοκετού, την έκτρωση και τη θεραπεία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό λόγω της κακής συστολής της μήτρας.[1][2] Για αμβλώσεις χρησιμοποιείται μόνη ή με μιφεπριστόνη ή μεθοτρεξάτη.[3] Από μόνη της, η αποτελεσματικότητα για την άμβλωση κυμαίνεται μεταξύ 66% και 90%.[4][5] Η μισοπροστόλη λαμβάνεται από το στόμα όταν χρησιμοποιείται για την πρόληψη γαστρικών ελκών σε άτομα που λαμβάνουν ΜΣΑΦ. Για επαγωγή τοκετού ή άμβλωση, λαμβάνεται από το στόμα, διαλύεται στο στόμα ή τοποθετείται στον κόλπο.[6][7] Για αιμορραγία μετά τον τοκετό μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί διορθικά.[8]

Συχνές ανεπιθύμητες ενέργειες περιλαμβάνουν διάρροια και κοιλιακό άλγος.[2] Είναι στην κατηγορία εγκυμοσύνης X που σημαίνει ότι είναι γνωστό ότι οδηγεί σε αρνητικά αποτελέσματα για το μωρό εάν ληφθεί κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης.[2] Σε σπάνιες περιπτώσεις, μπορεί να εμφανιστεί ρήξη της μήτρας.[2] Είναι ένα ανάλογο προσταγλανδίνης - συγκεκριμένα, μια συνθετική προσταγλανδίνη Ε 1 (PGE 1 ).[2]

Η μισοπροστόλη αναπτύχθηκε το 1973.[9] Συμπεριλαμβάνεται στον κατάλογο των βασικών φαρμάκων του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας.[10] Διατίθεται ως γενόσημο φάρμακο.[2]

Ιατρικές χρήσεις[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Πρόληψη ελκών[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται για την πρόληψη των γαστρικών ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ. Δρα στα γαστρικά τοιχωματικά κύτταρα, αναστέλλοντας την έκκριση γαστρικού οξέος μέσω της αναστολής της αδενυλικής κυκλάσης που μεσολαβείται από τον συζευγμένο με πρωτεΐνη G υποδοχέα, η οποία οδηγεί σε μειωμένα επίπεδα ενδοκυτταρικού κυκλικού ΑΜΡ και μειωμένη δραστικότητα αντλίας πρωτονίων στην κορυφή του τοιχωματικού κυττάρου. Επειδή άλλες κατηγορίες φαρμάκων, ειδικά οι ανταγωνιστές υποδοχέα Η2 και οι αναστολείς αντλίας πρωτονίων, είναι πιο αποτελεσματικές για τη θεραπεία οξέων πεπτικών ελκών, η μισοπροστόλη ενδείκνυται μόνο για χρήση από άτομα που λαμβάνουν ΜΣΑΦ και διατρέχουν υψηλό κίνδυνο για έλκη που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, συμπεριλαμβανομένων των ηλικιωμένων και των ατόμων με επιπλοκές έλκους. Η μισοπροστόλη μερικές φορές συνταγογραφείται μαζί με ΜΣΑΦ για να αποφευχθεί η συχνή ανεπιθύμητη ενέργεια του γαστρικού έλκους (π.χ. μαζί με δικλοφενάκη στο σκεύασμα Arthrotec).

Ωστόσο, ακόμη και στη θεραπεία των ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, η ομεπραζόλη αποδείχθηκε τουλάχιστον εξίσου αποτελεσματική με τη μισοπροστόλη,[11] αλλά ήταν πολύ καλύτερα ανεκτή, επομένως η μισοπροστόλη δεν πρέπει να θεωρείται θεραπεία πρώτης γραμμής. Η διάρροια που προκαλείται από τη μισοπροστόλη και η ανάγκη πολλαπλών ημερήσιων δόσεων (συνήθως τέσσερις) είναι τα κύρια προβλήματα που επηρεάζουν τη συμμόρφωση με τη θεραπεία.

Επαγωγή τοκετού[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται συνήθως για επαγωγή τοκετού. Προκαλεί συστολές της μήτρας και την ωρίμανση (διεύρυνση ή λέπτυνση) του τραχήλου.[12] Μπορεί να είναι λιγότερο ακριβό από τον άλλο συνήθως χρησιμοποιούμενο παράγοντα ωρίμανσης, τη δινοπροστόνη.[13]

Η οξυτοκίνη έχει χρησιμοποιηθεί από καιρό ως βασικός παράγοντας επαγωγής τοκετού, αλλά δεν λειτουργεί καλά όταν ο τράχηλος δεν είναι ακόμη ώριμος. Η μισοπροστόλη μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με την οξυτοκίνη.[13]

Μεταξύ 2002 και 2012, μελετήθηκε ένα κολπικό ένθετο μισοπροστόλης και εγκρίθηκε στην ΕΕ.[14][15] Δεν εγκρίθηκε για χρήση στις Ηνωμένες Πολιτείες και το FDA των ΗΠΑ εξακολουθεί να θεωρεί ότι η ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας και η επαγωγή τοκετού είναι εκτός των εγκεκριμένων χρήσεων για μισοπροστόλη.

Άμβλωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται είτε μόνη της είτε σε συνδυασμό με άλλο φάρμακο (μιφεπριστόνη ή μεθοτρεξάτη) για ιατρικές αμβλώσεις ως εναλλακτική λύση στη χειρουργική άμβλωση.[16] Η ιατρική έκτρωση έχει το πλεονέκτημα ότι είναι λιγότερο επεμβατική και πιο αυτόνομη, αυτοκατευθυνόμενη και διακριτική. Είναι προτιμότερο για ορισμένους χρήστες, επειδή φαίνεται πιο «φυσική», καθώς τα φάρμακα προκαλούν αποβολή.[17] Είναι επίσης πιο εύκολα προσβάσιμη σε μέρη όπου η άμβλωση είναι παράνομη.[18] Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας παρέχει σαφείς οδηγίες σχετικά με τη χρήση, τα οφέλη και τους κινδύνους της μισοπροστόλης για τις αμβλώσεις.[19]

Η μισοπροστόλη είναι πιο αποτελεσματική όταν χρησιμοποιείται με μεθοτρεξάτη ή μιφεπριστόνη (RU-486).[20] Η μισοπροστόλη από μόνη της είναι λιγότερο αποτελεσματική (συνήθως 88% σε εγκυμοσύνη έως οκτώ εβδομάδων). Δεν είναι εγγενώς ανασφαλής εάν παρακολουθείται ιατρικά, αλλά το 1% των γυναικών θα έχουν βαριά αιμορραγία που απαιτεί ιατρική φροντίδα, μερικές γυναίκες μπορεί να έχουν έκτοπη κύηση και το 12% των κυήσεων που συνεχίζονται μετά από την αποτυχία της μισοπροστόλης είναι πιο πιθανό να έχουν γενετικές ανωμαλίες και συνήθως ακολούθησε μια πιο αποτελεσματική μέθοδο άμβλωσης.

Οι περισσότερες μεγάλες μελέτες προτείνουν ένα πρωτόκολλο για τη χρήση μισοπροστόλης σε συνδυασμό με μιφεπριστόνη.[21] Μαζί είναι αποτελεσματικές σε περίπου 95% για τις πρώιμες εγκυμοσύνες.[22] Μόνη της η μισοπροστόλη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική στην πρώιμη κύηση.[23] Οι οδηγίες του ΠΟΥ προτείνουν για εγκυμοσύνες έως 12 εβδομάδες να χρησιμοποιούν 12 δισκία των 200 mcg (μικρογραμμάρια). Η γυναίκα θα πρέπει να βάλει 4 δισκία μισοπροστόλης κάτω από τη γλώσσα ή μέσα στον κόλπο και να τα αφήσει να διαλυθούν για 30 λεπτά. Θα πρέπει να περιμένει 3 ώρες και να επαναλάβει με 4 χάπια κάτω από τη γλώσσα ή στον κόλπο για 30 λεπτά. Πρέπει να περιμένει 3 ώρες και να επαναλάβει για άλλη μια φορά.[20] Λειτουργεί στο 90% μετά την πρώτη προσπάθεια και, σε περίπτωση αποτυχίας, η απόπειρα μπορεί να επαναληφθεί μετά από τουλάχιστον 3 ημέρες.

Η μισοπροστόλη από το στόμα είναι η λιγότερο αποτελεσματική θεραπεία για την επαγωγή πλήρους άμβλωσης σε περίοδο 24 ωρών, λόγω της πρώτης διέλευσης του ήπατος, η οποία μειώνει τη βιοδιαθεσιμότητα της μισοπροστόλης. Οι κολπικές και υπογλώσσιες οδοί οδηγούν σε μεγαλύτερη αποτελεσματικότητα και παρατεταμένη διάρκεια δράσης, επειδή επιτρέπουν στο φάρμακο να απορροφάται άμεσα στην κυκλοφορία του αίματος.[24][25]

Πρόωρη απώλεια εγκυμοσύνης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη μπορεί να χρησιμοποιηθεί για να ολοκληρώσει μια αποβολή ή μια χαμένη άμβλωση όταν το σώμα δεν αποβάλλει το έμβρυο από το μόνος του. Σε σύγκριση με κανένα φάρμακο ή με εικονικό φάρμακο, αυξάνει το χρόνο για την ολοκλήρωση της αποβολής.[26] Προτιμάται η χρήση μίας δόσης μισοπροστόλης κολπικά ή στοματικά, με επιπλέον δόσεις ανάλογα με τις ανάγκες. Μπορεί επίσης να χρησιμοποιηθεί σε συνδυασμό με μιφεπριστόνη, σε σχήμα παρόμοιο με ιατρική έκτρωση.[27]

Αιμορραγία μετά τον τοκετό[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη χρησιμοποιείται επίσης για την πρόληψη και τη θεραπεία της αιμορραγίας μετά τον τοκετό. Η στοματικά χορηγούμενη μισοπροστόλη ήταν οριακά λιγότερο αποτελεσματική από την οξυτοκίνη.[28] Η χρήση ορθοπροστόλης που χορηγείται από το ορθό είναι βέλτιστη σε περιπτώσεις αιμορραγίας. Αποδείχθηκε ότι σχετίζεται με χαμηλότερα ποσοστά παρενεργειών σε σύγκριση με άλλες οδούς. Η ορθικά χορηγούμενη μισοπροστόλη αναφέρθηκε σε μια ποικιλία αναφορών περιπτώσεων και τυχαιοποιημένων ελεγχόμενων δοκιμών.[29][30] Ωστόσο, είναι φθηνή και θερμοσταθερή (έτσι δεν απαιτεί ψύξη όπως η οξυτοκίνη), καθιστώντας τη ένα οικονομικά αποδοτικό και πολύτιμο φάρμακο για χρήση στον αναπτυσσόμενο κόσμο.[31] Μια τυχαιοποιημένη δοκιμή ελέγχου της χρήσης μισοπροστόλης διαπίστωσε μείωση κατά 38% των μηρτικών θανάτων όγω της αιμορραγίας μετά τον τοκετό σε κοινότητες που δεν διαθέτουν πόρους.[32] Η μισοπροστόλη συνιστάται λόγω του κόστους, της αποτελεσματικότητας, της σταθερότητάς της και του χαμηλού ποσοστού παρενεργειών. Η οξυτοκίνη πρέπει επίσης να χορηγείται με ένεση, ενώ η μισοπροστόλη μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα ή από το ορθό για αυτήν τη χρήση, καθιστώντας την πολύ πιο χρήσιμη σε περιοχές όπου οι νοσοκόμες και οι γιατροί είναι λιγότερο διαθέσιμοι.[33]

Παρενέργειες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η πιο συχνά αναφερόμενη ανεπιθύμητη ενέργεια της λήψης μισοπροστόλης από το στόμα για την πρόληψη των ελκών του στομάχου είναι η διάρροια. Σε κλινικές δοκιμές, κατά μέσο όρο 13% των ανθρώπων ανέφεραν διάρροια, η οποία σχετίζεται με τη δόση και συνήθως αναπτύχθηκε νωρίς κατά τη διάρκεια της θεραπείας (μετά από 13 ημέρες) και ήταν συνήθως αυτοπεριοριζόμενη (συχνά υποχωρούσε εντός 8 ημερών), αλλά μερικές φορές (σε 2% των ατόμων) απαιτούσαν διακοπή της μισοπροστόλης.[34]

Οι επόμενες πιο συχνά αναφερόμενες ανεπιθύμητες ενέργειες από τη λήψη μισοπροστόλης από το στόμα για την πρόληψη των γαστρικών ελκών είναι: κοιλιακός πόνος, ναυτία, μετεωρισμός, πονοκέφαλος, δυσπεψία, έμετος και δυσκοιλιότητα, αλλά καμία από αυτές τις ανεπιθύμητες ενέργειες δεν εμφανίστηκε συχνότερα από τη λήψη εικονικού φαρμάκου.[34] Στην πράξη, ο πυρετός είναι σχεδόν καθολικός όταν χορηγούνται πολλαπλές δόσεις κάθε 4 έως 6 ώρες.

Υπάρχουν αυξημένες παρενέργειες με υπογλώσσια ή στοματική μισοπροστόλη, σε σύγκριση με χαμηλή δόση (400 ug) κολπική μισοπροστόλη. Ωστόσο, η χαμηλή δόση κολπικής μισοπροστόλης συνδέθηκε με χαμηλό ποσοστό πλήρους αποβολής.[24] Η μελέτη κατέληξε στο συμπέρασμα ότι χορηγήθηκε υπογλώσσια μισοπροστόλη σε δόσεις 600 ug ή 400 Το ug είχε μεγαλύτερες περιπτώσεις πυρετού και διάρροιας λόγω της ταχύτερης έναρξης δράσης, της υψηλότερης συγκέντρωσης κορυφής και της βιοδιαθεσιμότητας σε σύγκριση με την κολπική ή από του στόματος μισοπροστόλη.

Για την ένδειξη της ιατρικής άμβλωσης, η αιμορραγία και οι κράμπες παρατηρούνται συνήθως μετά τη χορήγηση μισοπροστόλης. Η αιμορραγία και οι κράμπες είναι πιθανό να είναι μεγαλύτερες από εκείνες που παρατηρήθηκαν στα έμμηνα, ωστόσο, συνιστάται επείγουσα φροντίδα εάν η αιμορραγία είναι υπερβολική.[35]

Η μισοπροστόλη δεν πρέπει να λαμβάνεται από έγκυες γυναίκες με επιθυμητές εγκυμοσύνες για τη μείωση του κινδύνου γαστρικών ελκών που προκαλούνται από ΜΣΑΦ, διότι αυξάνει τον τόνο της μήτρας και τις συστολές κατά την εγκυμοσύνη, οι οποίες μπορεί να προκαλέσουν μερική ή ολική έκτρωση και επειδή η χρήση της στην εγκυμοσύνη έχει συσχετιστεί με τη γέννηση ελαττώματα.[34][36]

Όλοι οι αυχενικοί παράγοντες ωρίμανσης και επαγωγής μπορούν να προκαλέσουν υπερδιέγερση της μήτρας, η οποία μπορεί να επηρεάσει αρνητικά την παροχή αίματος στο έμβρυο και αυξάνει τον κίνδυνο επιπλοκών όπως ρήξη της μήτρας.[37] Έχει προβληθεί ανησυχία ότι η υπερδιέγερση της μήτρας που συμβαίνει κατά τη διάρκεια μιας εργασίας που προκαλείται από μισοπροστόλη είναι πιο δύσκολο να αντιμετωπιστεί από την υπερδιέγερση κατά την εργασία που προκαλείται από άλλα φάρμακα.[38] Επειδή οι επιπλοκές είναι σπάνιες, είναι δύσκολο να προσδιοριστεί εάν η μισοπροστόλη προκαλεί υψηλότερο κίνδυνο από ό, τι άλλοι αυχενικοί παράγοντες ωρίμανσης. Μια εκτίμηση είναι ότι θα απαιτούσαν περίπου 61.000 άτομα που εγγράφηκαν σε τυχαιοποιημένες ελεγχόμενες δοκιμές για να ανιχνεύσουν μια διαφορά στις σοβαρές εμβρυϊκές επιπλοκές και περίπου 155.000 άτομα για να εντοπίσουν μια διαφορά στις σοβαρές μητρικές επιπλοκές.[39]

Αντενδείξεις[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Συνιστάται η ιατρική θεραπεία για αποτυχημένη άμβλωση με μισοπροστόλη να εξετάζεται μόνο σε άτομα χωρίς τις ακόλουθες αντενδείξεις: πιθανή έκτοπη κύηση, χρήση μη στεροειδών φαρμάκων, σημάδια πυελικής λοίμωξης ή σήψης, αιμοδυναμική αστάθεια, γνωστή αλλεργία στη μισοπροστόλη, προηγούμενη καισαρική τομή, στένωση μιτροειδούς, υπέρταση, γλαύκωμα, βρογχικό άσθμα και απομακρυσμένες περιοχές χωρίς νοσοκομείο κοντά.[24]

Φαρμακολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η μισοπροστόλη, ένα ανάλογο προσταγλανδίνης, συνδέεται με τα μυομητρικά κύτταρα για να προκαλέσει ισχυρές συστολές του μυομητρίου που οδηγούν σε αποβολή του ιστού. Αυτός ο παράγοντας προκαλεί επίσης ωρίμανση του τραχήλου της μήτρας με μαλάκωμα και διαστολή του τραχήλου. Η μισοπροστόλη συνδέεται και διεγείρει τους υποδοχείς προσταγλανδίνης ΕΡ2, τον υποδοχέα προσταγλανδίνης ΕΡ3 και τον υποδοχέα προσταγλανδίνης ΕΡ4 αλλά όχι τον υποδοχέα Προσταγλανδίνης ΕΡ1 και συνεπώς αναμένεται να έχει ένα πιο περιορισμένο εύρος φυσιολογικών και δυνητικά τοξικών δράσεων από την προσταγλανδίνη Ε2 ή άλλα ανάλογα που ενεργοποιούν και τους τέσσερις υποδοχείς προσταγλανδίνης.[40]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. «Prevention of NSAID-induced gastroduodenal ulcers». The Cochrane Database of Systematic Reviews (4): CD002296. 2002. doi:10.1002/14651858.CD002296. PMID 12519573. https://semanticscholar.org/paper/5362f98f2817d0b92d4bd774d06e563bf0bc6f0d. 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 «Misoprostol». The American Society of Health-System Pharmacists. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 21 Φεβρουαρίου 2015. Ανακτήθηκε στις 20 Φεβρουαρίου 2015. 
  3. «Medical methods for first trimester abortion». The Cochrane Database of Systematic Reviews (11): CD002855. November 2011. doi:10.1002/14651858.CD002855.pub4. PMID 22071804. 
  4. «An overview of medical abortion for clinical practice». Obstetrical & Gynecological Survey 69 (1): 39–45. January 2014. doi:10.1097/OGX.0000000000000017. PMID 25102250. 
  5. «Efficacy of Misoprostol Alone for First-Trimester Medical Abortion: A Systematic Review». Obstetrics and Gynecology 133 (1): 137–147. January 2019. doi:10.1097/AOG.0000000000003017. PMID 30531568. 
  6. «Overview and expert assessment of off-label use of misoprostol in obstetrics and gynaecology: review and report by the Collège national des gynécologues obstétriciens français». European Journal of Obstetrics, Gynecology, and Reproductive Biology 187: 80–4. April 2015. doi:10.1016/j.ejogrb.2015.01.018. PMID 25701235. 
  7. Prager, Sara. «Early Pregnancy Loss» (PDF). ACOG.org. ACOG. 
  8. «Treatment of postpartum hemorrhage with misoprostol». International Journal of Gynaecology and Obstetrics 99 Suppl 2: S202-5. December 2007. doi:10.1016/j.ijgo.2007.09.013. PMID 17961565. 
  9. Paul, Maureen (2011). «Misoprostol». Management of Unintended and Abnormal Pregnancy: Comprehensive Abortion Care. John Wiley & Sons. ISBN 9781444358476. 
  10. World Health Organization model list of essential medicines: 21st list 2019. Geneva: World Health Organization. 2019. WHO/MVP/EMP/IAU/2019.06. License: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. 
  11. «Omeprazole compared with misoprostol for ulcers associated with nonsteroidal antiinflammatory drugs. Omeprazole versus Misoprostol for NSAID-induced Ulcer Management (OMNIUM) Study Group». The New England Journal of Medicine 338 (11): 727–34. March 1998. doi:10.1056/NEJM199803123381105. PMID 9494149. 
  12. «Misoprostol and pregnancy». The New England Journal of Medicine 344 (1): 38–47. January 2001. doi:10.1056/NEJM200101043440107. PMID 11136959. 
  13. 13,0 13,1 «Methods of cervical ripening and labor induction». Journal of Nurse-Midwifery 42 (2): 71–85. 1997. doi:10.1016/S0091-2182(96)00138-3. PMID 9107114. 
  14. «Ferring's removable misoprostol vaginal delivery system, approved for labour induction in European Decentralised Procedure». Ferring. 17 Οκτωβρίου 2013. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 3 Δεκεμβρίου 2013. Ανακτήθηκε στις 26 Νοεμβρίου 2013. 
  15. «Misoprostol vaginal insert and time to vaginal delivery: a randomized controlled trial». Obstetrics and Gynecology (Wolters Kluwer Health) 122 (2 Pt 1): 201–9. August 2013. doi:10.1097/AOG.0b013e31829a2dd6. PMID 23857539. 
  16. «WHO | Medical methods for first trimester abortion». apps.who.int. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 14 Φεβρουαρίου 2016. Ανακτήθηκε στις 4 Φεβρουαρίου 2016. 
  17. «Knowledge and perceptions of medical abortion among potential users». Family Planning Perspectives 27 (5): 203–7. 1995-10-01. doi:10.2307/2136276. PMID 9104607. https://semanticscholar.org/paper/820e194f71fdbd9b3faa21ce381ac47c3560266a. 
  18. Bazelon, Emily (2014-08-28). «The Dawn of the Post-Clinic Abortion». The New York Times. ISSN 0362-4331. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2016-04-28. https://web.archive.org/web/20160428103240/http://www.nytimes.com/2014/08/31/magazine/the-dawn-of-the-post-clinic-abortion.html. Ανακτήθηκε στις 2016-02-04. 
  19. «Medical methods for first trimester abortion». The WHO Medical Reproductive Library. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2 Αυγούστου 2014. Ανακτήθηκε στις 22 Ιουνίου 2014. 
  20. 20,0 20,1 Safe abortion : technical and policy guidance for health systems (Second έκδοση). Geneva: World Health Organization. 2012. ISBN 9789241548434. 
  21. «Annotated Bibliography on Misoprostol Alone for Early Abortion» (PDF). Gynuity Health Projects. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 29 Σεπτεμβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 22 Αυγούστου 2006. 
  22. providing medical abortion in low-resource settings (PDF) (2 έκδοση). Gynuity Health Projects. 2009. σελ. 4. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 22 Φεβρουαρίου 2016. Ανακτήθηκε στις 31 Αυγούστου 2015. 
  23. «Instructions for Use: Abortion Induction with Misoprostol in Pregnancies up to 9 Weeks LMP» (PDF). Gynuity Health Projects. 2003. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 29 Σεπτεμβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 24 Αυγούστου 2006. 
  24. 24,0 24,1 24,2 «Misoprostol for medical treatment of missed abortion: a systematic review and network meta-analysis». Scientific Reports 7 (1): 1664. May 2017. doi:10.1038/s41598-017-01892-0. PMID 28490770. Bibcode2017NatSR...7.1664W.  CC BY icon.svg Material was copied from this source, which is available under a Creative Commons Attribution 4.0 International License.
  25. American College of Obstetricians Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology (November 2018). «ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss». Obstetrics and Gynecology 132 (5): e197–e207. doi:10.1097/AOG.0000000000002899. PMID 30157093. 
  26. «Medical treatment for early fetal death (less than 24 weeks)». The Cochrane Database of Systematic Reviews 6: CD002253. June 2019. doi:10.1002/14651858.CD002253.pub4. PMID 31206170. 
  27. «ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss». Obstetrics and Gynecology 132 (5): e197–e207. November 2018. doi:10.1097/AOG.0000000000002899. PMID 30157093. 
  28. «Systematic review of randomized controlled trials of misoprostol to prevent postpartum hemorrhage». Obstetrics and Gynecology 100 (6): 1301–12. December 2002. doi:10.1016/S0029-7844(02)02371-2. PMID 12468178. https://archive.org/details/sim_obstetrics-and-gynecology_2002-12_100_6/page/1301. 
  29. «Rectally administered misoprostol for the treatment of postpartum hemorrhage unresponsive to oxytocin and ergometrine: a descriptive study». Obstetrics and Gynecology 92 (2): 212–4. August 1998. doi:10.1016/S0029-7844(98)00161-6. PMID 9699753. https://archive.org/details/sim_obstetrics-and-gynecology_1998-08_92_2/page/212. 
  30. «A randomized study comparing rectally administered misoprostol versus Syntometrine combined with an oxytocin infusion for the cessation of primary post partum hemorrhage». Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica 80 (9): 835–9. September 2001. doi:10.1034/j.1600-0412.2001.080009835.x. PMID 11531635. 
  31. «Cost-effectiveness of misoprostol to control postpartum hemorrhage in low-resource settings». International Journal of Gynaecology and Obstetrics 97 (1): 52–6. April 2007. doi:10.1016/j.ijgo.2006.12.005. PMID 17316646. 
  32. «Oral misoprostol in preventing postpartum haemorrhage in resource-poor communities: a randomised controlled trial». Lancet 368 (9543): 1248–53. October 2006. doi:10.1016/S0140-6736(06)69522-6. PMID 17027730. 
  33. «New hope: community-based misoprostol use to prevent postpartum haemorrhage». Health Policy and Planning 28 (4): 339–46. July 2013. doi:10.1093/heapol/czs068. PMID 22879523. 
  34. 34,0 34,1 34,2 Pfizer (Σεπτεμβρίου 2006). «Cytotec US Prescribing Information» (PDF). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 16 Φεβρουαρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 15 Μαρτίου 2007. 
  35. American College of Obstetricians Gynecologists (March 2014). «Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion». Obstetrics and Gynecology 123 (3): 676–92. doi:10.1097/01.AOG.0000444454.67279.7d. PMID 24553166. 
  36. Pharmacia (Ιουλίου 2004). «Cytotec UK SPC (Summary of Product Characteristics)». Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 28 Σεπτεμβρίου 2007. Ανακτήθηκε στις 15 Μαρτίου 2007. 
  37. «Drug therapy during labor and delivery, part 2». American Journal of Health-System Pharmacy 63 (12): 1131–9. June 2006. doi:10.2146/ajhp050265.p2. PMID 16754739. 
  38. Wagner, Marsden (2006). Born in the USA: how a broken maternity system must be fixed to put mothers and infants first. Berkeley: University of California Press. ISBN 0-520-24596-2. , το οποίο παραπέμπει προς:
    «A comparison of differing dosing regimens of vaginally administered misoprostol for preinduction cervical ripening and labor induction». American Journal of Obstetrics and Gynecology 175 (1): 158–64. July 1996. doi:10.1016/s0002-9378(96)70267-3. PMID 8694043. https://archive.org/details/sim_american-journal-of-obstetrics-and-gynecology_1996-07_175_1/page/158. 
    «Misoprostol: an effective agent for cervical ripening and labor induction». American Journal of Obstetrics and Gynecology 172 (6): 1811–6. June 1995. doi:10.1016/0002-9378(95)91416-1. PMID 7778637. https://archive.org/details/sim_american-journal-of-obstetrics-and-gynecology_1995-06_172_6/page/1811. 
  39. Goldberg & Wing 2003, το οποίο παραπέμπει προς:
    «Oral misoprostol administration for labor induction». Clinical Obstetrics and Gynecology 49 (3): 658–71. September 2006. doi:10.1097/00003081-200609000-00023. PMID 16885670. https://archive.org/details/sim_clinical-obstetrics-and-gynecology_2006-09_49_3/page/658. 
  40. «Eicosanoid receptors: Targets for the treatment of disrupted intestinal epithelial homeostasis». European Journal of Pharmacology 796: 7–19. February 2017. doi:10.1016/j.ejphar.2016.12.004. PMID 27940058.