Σύνδρομο του καθηλωμένου ατόμου

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Σύνδρομο του καθηλωμένου ατόμου
ΕιδικότηταΝευρολογία
Ταξινόμηση

Το σύνδρομο του καθηλωμένου ατόμου (γνωστό ως SPS, stiff-person syndrome)[1][2] είναι σπάνια αυτοάνοση διαταραχή της κίνησης, που επηρεάζει το κεντρικό νευρικό σύστημα, δηλαδή τον εγκέφαλο και τον νωτιαίο μυελό. Αποτελεί μια σοβαρή διαταραχή ασαφούς αιτιολογίας και χαρακτηρίζεται από προοδευτική δυσκαμψία και ακαμψία. Ονομάζεται επίσης και σύνδρομο Moersch-Woltman.[3]

Γενικά[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η δυσκαμψία επηρεάζει κυρίως τους μύες του κορμού, χαρακτηρίζεται από σπασμούς, με αποτέλεσμα παραμορφώσεις της στάσης. Ο χρόνιος πόνος, η μειωμένη κινητικότητα και η οσφυϊκή υπερλόρδωση είναι τα πιο κοινά συμπτώματα του σπάνιου συνδρόμου.

Το SPS εμφανίζεται σε περίπου ένα στο εκατομμύριο άτομα και εντοπίζεται συχνότερα σε μεσήλικες. Μια μικρή μειοψηφία ασθενών έχουν την παρανεοπλασματική ποικιλία της πάθησης. Παραλλαγές της πάθησης, όπως το σύνδρομο δύσκαμπτου άκρου που επηρεάζει κυρίως ένα συγκεκριμένο άκρο, παρατηρούνται συχνά.

Το SPS περιγράφηκε για πρώτη φορά το 1956. Τα διαγνωστικά κριτήρια προτάθηκαν τη δεκαετία του 1960 και βελτιώθηκαν δύο δεκαετίες αργότερα. Στις δεκαετίες του 1990 και του 2000, ο ρόλος των αντισωμάτων στην πάθηση έγινε πιο ξεκάθαρος. Οι ασθενείς με SPS έχουν γενικά αντισώματα GAD, τα οποία σπάνια εμφανίζονται στον γενικό πληθυσμό. Εκτός από τις εξετάσεις αίματος για το GAD, οι ηλεκτρομυογραφικές εξετάσεις μπορούν να βοηθήσουν στην επιβεβαίωση της παρουσίας της πάθησης.χρόνια. Χρησιμοποιώντας ηλεκτρομυογραφία, παρατήρησαν ότι η πυροδότηση της κινητήριας μονάδας υποδηλώνει ότι οι εκούσιες μυϊκές συσπάσεις συνέβαιναν στους ασθενείς τους. [4] Προηγουμένως, περιπτώσεις SPS είχαν απορριφθεί ως ψυχογενή προβλήματα. [5] Οι Moersch και Woltman αρχικά ονόμασαν την πάθηση "σύνδρομο stiff-man", αλλά η πρώτη γυναίκα ασθενής επιβεβαιώθηκε το 1958 [6] και ένα νεαρό αγόρι επιβεβαιώθηκε ότι την είχε το 1960. [7] Τα κλινικά διαγνωστικά κριτήρια αναπτύχθηκαν από Οι Gordon et al. το 1967. Παρατήρησαν «επίμονη τονική σύσπαση που αντανακλάται σε συνεχή πυροδότηση, ακόμη και σε κατάσταση ηρεμίας» αφού παρείχαν στους ασθενείς μυοχαλαρωτικά και τους εξέτασαν με ηλεκτρομυογραφία. [4] Το 1989, υιοθετήθηκαν κριτήρια για μια διάγνωση SPS που περιελάμβαναν την επεισοδιακή αξονική δυσκαμψία, την εξέλιξη της δυσκαμψίας, τη λόρδωση και τους πυροδοτημένους σπασμούς. [7] Το όνομα της νόσου μετατοπίστηκε από το «σύνδρομο δύσκαμπτου ανθρώπου» στο ουδέτερο ως προς το φύλο «σύνδρομο δύσκαμπτου ατόμου» το 1991. [7]

Το 1988, οι Solimena κ.α. ανακάλυψαν ότι τα αυτοαντισώματα κατά της GAD έπαιξαν βασικό ρόλο στο SPS.[4] Δύο χρόνια αργότερα, η Solimena βρήκε τα αντισώματα σε 20 από τους 33 ασθενείς που εξετάστηκαν. [8] Στα τέλη της δεκαετίας του 1980, αποδείχθηκε επίσης ότι ο ορός ασθενών με SPS θα δέσμευε στους GABAergic νευρώνες. [9] Το 2006, ανακαλύφθηκε ο ρόλος του GABARAP στο SPS. [10] Η πρώτη περίπτωση παρανεοπλασματικής SPS βρέθηκε το 1975. [11] Το 1993, η αντιαμφιφυσίνη αποδείχθηκε ότι παίζει ρόλο στην παρανεοπλασματική SPS, [10] και επτά χρόνια αργότερα βρέθηκε επίσης ότι εμπλέκεται στην πάθηση η αντιγεφυρίνη. [10]

Τα φάρμακα της κατηγορίας των βενζοδιαζεπινών είναι η πιο κοινή θεραπεία. Χρησιμοποιούνται για την ανακούφιση των συμπτωμάτων από την ακαμψία. Άλλες κοινές θεραπείες περιλαμβάνουν βακλοφένη, ενδοφλέβια ανοσοσφαιρίνη και ριτουξιμάμπη. Υπάρχει περιορισμένη αλλά ενθαρρυντική θεραπευτική εμπειρία μεταμόσχευσης αιμοποιητικών βλαστοκυττάρων για SPS.

Συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι ασθενείς με σύνδρομο δύσκαμπτου ατόμου (SPS) εμφανίζουν προοδευτική ακαμψία στους κορμούς τους (μύες του κορμού), [12] που γίνονται άκαμπτοι και άκαμπτοι επειδή οι οσφυϊκοί και οι κοιλιακοί μύες εμπλέκονται σε συνεχείς συσπάσεις. [13] [14] Αρχικά, εμφανίζεται δυσκαμψία στους θωρακοοσφυϊκούς παρασπονδυλικούς και κοιλιακούς μύες. [15] Αργότερα επηρεάζει τους μύες του εγγύς ποδιού και του κοιλιακού τοιχώματος . [12] Η ακαμψία οδηγεί σε αλλαγή στη στάση του σώματος, [16] και οι ασθενείς αναπτύσσουν άκαμπτο βάδισμα. [12] Η επίμονη οσφυϊκή υπερλόρδωση εμφανίζεται συχνά καθώς εξελίσσεται. [14] Η μυϊκή δυσκαμψία αρχικά παρουσιάζει διακυμάνσεις, μερικές φορές για μέρες ή εβδομάδες, αλλά τελικά αρχίζει να βλάπτει σταθερά την κινητικότητα. [12] Καθώς η νόσος εξελίσσεται, οι ασθενείς μερικές φορές δεν μπορούν να περπατήσουν ή να λυγίσουν. [15] Ο χρόνιος πόνος είναι κοινός και επιδεινώνεται με την πάροδο του χρόνου, αλλά μερικές φορές εμφανίζεται και οξύς πόνος. [17] Το άγχος, το κρύο και οι λοιμώξεις οδηγούν σε αύξηση των συμπτωμάτων και ο ύπνος τα μειώνει. [12]

Οι ασθενείς με SPS εμφανίζουν σπασμούς και εξαιρετική ευαισθησία στην αφή και τον ήχο. [12] Αυτοί οι σπασμοί εμφανίζονται κυρίως στο εγγύς άκρο και στους αξονικούς μύες. [6] Υπάρχουν συν-συσπάσεις αγωνιστών και ανταγωνιστών μυών . Οι σπασμοί συνήθως διαρκούν για λίγα λεπτά και μπορεί να επαναληφθούν για ώρες. Οι κρίσεις σπασμών είναι απρόβλεπτες και συχνά προκαλούνται από γρήγορες κινήσεις, συναισθηματική δυσφορία ή ξαφνικούς ήχους ή αγγίγματα. [15] Σε σπάνιες περιπτώσεις, οι μύες του προσώπου, τα χέρια, τα πόδια και το στήθος μπορεί να επηρεαστούν και να εμφανιστούν ασυνήθιστες κινήσεις των ματιών και ίλιγγος. [18] [19] Υπάρχουν αντανακλαστικά γρήγορης διάτασης και εμφανίζεται κλώνος σε ασθενείς. [12] Αργά στην εξέλιξη της νόσου, μπορεί να εμφανιστεί υπναγωγικός μυόκλωνος . [20] Μερικές φορές υπάρχουν επίσης ταχυκαρδία και υπέρταση. [5]

Λόγω των σπασμών, οι ασθενείς μπορεί να φοβούνται όλο και περισσότερο, να χρειάζονται βοήθεια και να χάσουν την ικανότητα εργασίας, οδηγώντας σε κατάθλιψη, άγχος και φοβίες, [12] συμπεριλαμβανομένης της αγοραφοβίας [8] και της δρομοφοβίας . Οι περισσότεροι ασθενείς είναι ψυχολογικά φυσιολογικοί και ανταποκρίνονται εύλογα στην κατάστασή τους. [21]

Το παρανεοπλασματικό SPS τείνει να επηρεάζει τον λαιμό και τα χέρια περισσότερο από άλλες παραλλαγές. [22] Προχωρά πολύ γρήγορα, είναι πιο επώδυνο και είναι πιο πιθανό να περιλαμβάνει περιφερικό πόνο από το κλασικό SPS. [23] Οι ασθενείς με παρανεοπλασματικό SPS γενικά στερούνται άλλα αυτοάνοσα προβλήματα [24] αλλά μπορεί να έχουν άλλες παρανεοπλασματικές καταστάσεις. [23]

Το σύνδρομο δύσκαμπτου άκρου είναι μια παραλλαγή του SPS. [17] Αυτό το σύνδρομο εξελίσσεται σε πλήρες SPS περίπου στο 25% του χρόνου. Η δυσκαμψία και οι σπασμοί συνήθως περιορίζονται στα πόδια και γενικά δεν εμφανίζεται υπερλόρδωση. [25] Η ακαμψία ξεκινά στο ένα άκρο και παραμένει πιο εμφανής εκεί. Τα προβλήματα του σφιγκτήρα και του εγκεφαλικού στελέχους συμβαίνουν συχνά με το σύνδρομο δύσκαμπτου άκρου. [22] Η προοδευτική εγκεφαλομυελίτιδα με ακαμψία, μια άλλη παραλλαγή της πάθησης, [17] περιλαμβάνει συμπτώματα SPS με προβλήματα εγκεφαλικού στελέχους και διαταραχές του αυτόνομου συστήματος . [22] Περιλαμβάνει πολιομυελίτιδα-εγκεφαλομυελίτιδα στη σπονδυλική στήλη και το εγκεφαλικό στέλεχος. Υπάρχει συμμετοχή της παρεγκεφαλίδας και του εγκεφαλικού στελέχους. Σε ορισμένες περιπτώσεις, επηρεάζεται και το μεταιχμιακό σύστημα. Οι περισσότεροι ασθενείς έχουν προβλήματα στο άνω κινητικό νευρώνα και διαταραχές του αυτόνομου συστήματος. [26] Το σπασμωδικό SPS είναι ένας άλλος υποτύπος της πάθησης. [8] [25] Ξεκινά όπως το κλασικό SPS [25] και προχωρά για αρκετά χρόνια. έως και 14 σε ορισμένες περιπτώσεις. Στη συνέχεια διακρίνεται από την ανάπτυξη μυόκλωνου καθώς και επιληπτικές κρίσεις και αταξία σε ορισμένες περιπτώσεις. [26]

Αιτιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι ασθενείς με SPS έχουν γενικά υψηλές ποσότητες υψηλών τίτλων αντισωμάτων αποκαρβοξυλάσης γλουταμικού οξέος . [27] Περίπου το 80 τοις εκατό των ασθενών με SPS έχουν αντισώματα GAD, σε σύγκριση με περίπου ένα τοις εκατό του γενικού πληθυσμού. [28] Η συντριπτική πλειονότητα των ανθρώπων που έχουν αντισώματα GAD δεν συστέλλονται με SPS, υποδεικνύοντας ότι η συστηματική σύνθεση του αντισώματος δεν είναι η μόνη αιτία του SPS. [29] Το GAD, ένα προσυναπτικό αυτοαντιγόνο, θεωρείται γενικά ότι παίζει βασικό ρόλο στην πάθηση, αλλά δεν είναι γνωστές ακριβείς λεπτομέρειες του τρόπου με τον οποίο τα αυτοαντισώματα επηρεάζουν τους ασθενείς με SPS. [10] Οι περισσότεροι ασθενείς με SPS με αντισώματα GAD υψηλού τίτλου έχουν επίσης αντισώματα που αναστέλλουν την πρωτεΐνη που σχετίζεται με τον υποδοχέα GABA ( GABARAP ). [12] Αυτοαντισώματα κατά της αμφιφυσίνης και της γεφυρίνης βρίσκονται επίσης μερικές φορές σε ασθενείς με SPS. [10] Τα αντισώματα φαίνεται να αλληλεπιδρούν με αντιγόνα στους νευρώνες του εγκεφάλου και στις συνάψεις του νωτιαίου μυελού, προκαλώντας λειτουργικό αποκλεισμό με γάμμα-αμινοβουτυρικό οξύ . [12] Αυτό οδηγεί σε έκπτωση του GABA, η οποία πιθανώς προκαλεί την ακαμψία και τους σπασμούς που χαρακτηρίζουν το SPS. [27] Υπάρχουν χαμηλά επίπεδα GABA στον κινητικό φλοιό ασθενών με SPS. [12]

Δεν είναι γνωστό γιατί η αυτοάνοση GAD εμφανίζεται σε ασθενείς με SPS, [9] και αν η SPS χαρακτηρίζεται ως νευρο-αυτοάνοση διαταραχή έχει αμφισβητηθεί. [30] Είναι επίσης άγνωστο εάν αυτά τα αντισώματα είναι παθογόνα. [9] Η ποσότητα των τίτλων αντισωμάτων GAD που βρέθηκαν σε ασθενείς με SPS δεν συσχετίζεται με τη σοβαρότητα της νόσου, [27] υποδεικνύοντας ότι τα επίπεδα τίτλου δεν χρειάζεται να παρακολουθούνται. [13] Δεν έχει αποδειχθεί ότι τα αντισώματα GAD είναι η μοναδική αιτία του SPS και υπάρχει η πιθανότητα ότι αποτελούν δείκτη ή επιφαινόμενο της αιτίας της πάθησης. [31]

Σε ασθενείς με SPS, οι νευρώνες της κινητικής μονάδας πυροδοτούν ακούσια με τρόπο που μοιάζει με φυσιολογική σύσπαση. Τα δυναμικά της κινητήριας μονάδας πυροδοτούνται ενώ ο ασθενής είναι σε ηρεμία, ιδιαίτερα στους δύσκαμπτους μύες. [12] Η υπερβολική πυροδότηση των κινητικών νευρώνων μπορεί να προκληθεί από δυσλειτουργίες στα νωτιαία και υπερ-τμηματικά ανασταλτικά δίκτυα που χρησιμοποιούν το GABA. [12] Οι ακούσιες ενέργειες εμφανίζονται ως εθελοντικές στις σαρώσεις ΗΜΓ. [20] ακόμη και όταν ο ασθενής προσπαθεί να χαλαρώσει, υπάρχουν αγωνιστικές και ανταγωνιστικές συσπάσεις. [28]

Σε μια μειοψηφία ασθενών με SPS, ο καρκίνος του μαστού, των ωοθηκών ή του πνεύμονα εκδηλώνεται παρανεοπλασματικά ως εγγύς μυϊκή δυσκαμψία. Αυτοί οι καρκίνοι σχετίζονται με τις συναπτικές πρωτεΐνες αμφιφυσίνη και γεφυρίνη. Παρανεοπλασματικό SPS με αντισώματα αμφιφυσίνης και αδενοκαρκίνωμα μαστού τείνουν να εμφανίζονται μαζί. Αυτοί οι ασθενείς τείνουν να μην έχουν αντισώματα GAD. [12] Η παθητική μεταφορά της νόσου με ένεση πλάσματος έχει αποδειχθεί σε παρανεοπλασματική SPS αλλά όχι στην κλασική SPS. [31]

Υπάρχουν ενδείξεις γενετικού κινδύνου για SPS. Ο τόπος HLA τάξης II καθιστά τους ασθενείς ευαίσθητους στην πάθηση. Οι περισσότεροι ασθενείς με SPS έχουν το αλληλόμορφο DQB1* 0201. [12] Αυτό το αλληλόμορφο σχετίζεται επίσης με τον διαβήτη τύπου 1. [32]

Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το SPS διαγιγνώσκεται με την αξιολόγηση των κλινικών ευρημάτων και τον αποκλεισμό άλλων παθήσεων. [12] Δεν υπάρχει συγκεκριμένη εργαστηριακή εξέταση που να επιβεβαιώνει την παρουσία της. [17] Η υποδιάγνωση και η λανθασμένη διάγνωση είναι συχνές. [27]

Η παρουσία αντισωμάτων κατά της GAD είναι η καλύτερη ένδειξη της κατάστασης που μπορεί να ανιχνευθεί με εξέταση αίματος και εγκεφαλονωτιαίου υγρού (ΕΝΥ). Το Anti-GAD65 βρίσκεται σε περίπου 80 τοις εκατό των ασθενών με SPS. Αντιθυρεοειδικός, αντι-εσωτερικός παράγοντας, αντιπυρηνικός, αντι-RNP και αντι-γλιαδίνη είναι επίσης συχνά παρόντες στις αιματολογικές εξετάσεις. Η ηλεκτρομυογραφία (EMG) καταδεικνύει ακούσια πυροδότηση κινητικής μονάδας σε ασθενείς με SPS. [12] Το ΗΜΓ μπορεί να επιβεβαιώσει τη διάγνωση σημειώνοντας σπασμούς σε απομακρυσμένους μύες ως αποτέλεσμα υποβλαβούς διέγερσης δερματικών ή μικτών νεύρων. [20] Η ανταπόκριση στη διαζεπάμη βοηθά στην επιβεβαίωση ότι ο ασθενής έχει SPS, καθώς αυτό μειώνει την ακαμψία και τη δυνατότητα πυροδότησης της κινητήριας μονάδας. [12]

Τα ίδια γενικά κριτήρια χρησιμοποιούνται για τη διάγνωση του παρανεοπλασματικού SPS όπως η φυσιολογική μορφή της πάθησης. [21] Μόλις διαγνωστεί το SPS, η κακή ανταπόκριση στις συμβατικές θεραπείες και η παρουσία καρκίνου υποδηλώνουν ότι μπορεί να είναι παρανεοπλασματικός. [12] Οι αξονικές τομογραφίες ενδείκνυνται για ασθενείς με SPS που ανταποκρίνονται ανεπαρκώς στη θεραπεία για να διαπιστωθεί εάν αυτό συμβαίνει. [33]

Μια ποικιλία παθήσεων έχουν παρόμοια συμπτώματα με το SPS, συμπεριλαμβανομένων μυελοπαθειών, δυστονιών, νωτιαίου παρεγκεφαλιδικού εκφυλισμού, πρωτοπαθούς πλάγιας σκλήρυνσης, νευρομυοτονίας και ορισμένων ψυχογενών διαταραχών. [12] Τέτανος, κακοήθης νευροληπτικό σύνδρομο, κακοήθης υπερπυρεξία, χρόνια ενδονευρονίτιδα της σπονδυλικής στήλης, σύνδρομο σεροτονίνης, [34] σκλήρυνση κατά πλάκας, νόσος του Πάρκινσον, [28] και σύνδρομο Isaacs θα πρέπει επίσης να αποκλειστούν. [34]

Οι φόβοι και οι φοβίες των ασθενών συχνά λανθασμένα οδηγούν τους γιατρούς στο να πιστεύουν ότι τα συμπτώματά τους είναι ψυχογενή [16] και μερικές φορές είναι ύποπτοι για κακοδιαχείριση . [19] Χρειάζονται κατά μέσο όρο έξι χρόνια μετά την έναρξη των συμπτωμάτων για να διαγνωστεί η ασθένεια. [16]

Θεραπευτική αγωγή[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Δεν υπάρχει κανένα τεκμηριωμένο κριτήριο για τη θεραπεία του SPS και δεν έχουν γίνει μεγάλες ελεγχόμενες δοκιμές θεραπειών για την πάθηση. Το 1963, διαπιστώθηκε ότι η διαζεπάμη βοήθησε στην ανακούφιση των συμπτωμάτων του SPS. Τα κορτικοστεροειδή χρησιμοποιήθηκαν για πρώτη φορά για τη θεραπεία της πάθησης το 1988 και η ανταλλαγή πλάσματος εφαρμόστηκε για πρώτη φορά το επόμενο έτος. Η πρώτη χρήση ενδοφλέβιας ανοσοσφαιρίνης για τη θεραπεία της πάθησης έγινε το 1994. το επόμενο έτος. [10]

Δείτε επίσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Darras, Basil T.· Jones, H. Royden Jr. (3 Δεκεμβρίου 2014). Neuromuscular Disorders of Infancy, Childhood, and Adolescence (στα Αγγλικά). Elsevier Science. σελ. 188. ISBN 9780124171275. 
  2. https://pathologia.eu/enimerosi/anosologia/paraneoplasmatika-syndroma-toy-neyrikou-systhmatos/
  3. https://myneurology.eu/archives/266
  4. 4,0 4,1 4,2 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 272.
  5. 5,0 5,1 Duddy & Baker 2009, σελ. 148.
  6. 6,0 6,1 Ciccotto, Blaya & Kelley 2013, σελ. 319.
  7. 7,0 7,1 7,2 Ali et al. 2011, σελ. 80.
  8. 8,0 8,1 8,2 Holmøy & Geis 2011, σελ. 55.
  9. 9,0 9,1 9,2 Alexopoulos & Dalakas 2010, σελ. 1020.
  10. 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 10,5 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 273.
  11. Darnell & Posner 2011, σελ. 165.
  12. 12,00 12,01 12,02 12,03 12,04 12,05 12,06 12,07 12,08 12,09 12,10 12,11 12,12 12,13 12,14 12,15 12,16 12,17 12,18 12,19 Rakocevic & Floeter 2012.
  13. 13,0 13,1 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 274.
  14. 14,0 14,1 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 275.
  15. 15,0 15,1 15,2 Ciccotto, Blaya & Kelley 2013, σελ. 321.
  16. 16,0 16,1 16,2 Alexopoulos & Dalakas 2010, σελ. 1018.
  17. 17,0 17,1 17,2 17,3 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 277.
  18. Darnell & Posner 2011, σελ. 168.
  19. 19,0 19,1 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 276.
  20. 20,0 20,1 20,2 Ciccotto, Blaya & Kelley 2013, σελ. 322.
  21. 21,0 21,1 Darnell & Posner 2011, σελ. 166.
  22. 22,0 22,1 22,2 Hadavi και άλλοι 2011, σελ. 278.
  23. 23,0 23,1 Darnell & Posner 2011, σελ. 167.
  24. Darnell & Posner 2011, σελ. 169.
  25. 25,0 25,1 25,2 Duddy & Baker 2009, σελ. 158.
  26. 26,0 26,1 Duddy & Baker 2009, σελ. 159.
  27. 27,0 27,1 27,2 27,3 Ciccotto, Blaya & Kelley 2013, σελ. 320.
  28. 28,0 28,1 28,2 Alexopoulos & Dalakas 2010, σελ. 1019.
  29. Holmøy & Geis 2011, σελ. 56.
  30. Alexopoulos & Dalakas 2010, σελ. 1023.
  31. 31,0 31,1 Duddy & Baker 2009, σελ. 153.
  32. Ali et al. 2011, σελ. 79.
  33. Duddy & Baker 2009, σελ. 154.
  34. 34,0 34,1 Ciccotto, Blaya & Kelley 2013, σελ. 323.

Βιβλιογραφία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εξωτερικοί σύνδεσμοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ταξινόμηση