Αιμορροΐδες

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση σε: πλοήγηση, αναζήτηση
Αιμορροΐδες

Διάγραμμα που παρουσιάζει την ανατομία των εσωτερικών και των εξωτερικών αιμορροΐδων στο ορθό
Ταξινόμηση ICD-10 I84
Ταξινόμηση ICD-9 455
DiseasesDB 10036
MedlinePlus 000292
eMedicine med/2821 emerg/242
MeSH D006484

Οι Αιμορροΐδες Πρότυπο:IPAc-en αποτελούν ημιτονοειδείς αγγειακές δομές στην κοπροδόχο λήκυθο που βοηθούν στον έλεγχο εξόδου των κοπράνων κατά την αφόδευση.[1][2] Γίνονται παθολογικές όταν διογκώνονται ή ερεθίζονται. Στη φυσιολογική τους κατάσταση, δρουν ως προστατευτικό στρώμα που αποτελείται από αρτηριοφλεβικές διόδους και συνδετικό ιστό.

Τα συμπτώματα των παθολογικών αιμορροΐδων εξαρτώνται από τον τύπο τους. Οι εσωτερικές αιμορροΐδες συνήθως εμφανίζονται με ανώδυνη ορθική αιμορραγία ενώ οι εξωτερικές αιμορροΐδες ενδέχεται να παρουσιάσουν λίγα συμπτώματα ή, αν σχηματιστεί θρόμβος, υπολογίσιμο πόνο και οίδημα στην περιοχή του πρωκτού. Αρκετοί άνθρωποι αναφέρονται εσφαλμένα σε οποιοδήποτε σύμπτωμα προκύψει γύρω από την περιοχή του ορθού και του πρωκτού ως «αιμορροΐδες» και θα πρέπει να αποκλειστούν σοβαρές αιτίες των συμπτωμάτων.[3] Αν και η ακριβής αιτία των αιμορροΐδων παραμένει άγνωστη, θεωρείται ότι ένα πλήθος παραγόντων που αυξάνει την ενδοκοιλιακή πίεση, συγκεκριμένη η δυσκοιλιότητα, παίζουν ρόλο στην ανάπτυξή τους.

Η αρχική θεραπεία για ήπιας έως μέτριας μορφής εκδήλωση της ασθένειας αποτελείται από την αύξηση φυτικών ινών, χορήγηση στοματικών υγρών για τη διατήρηση υδάτωσης, λήψη μη στεροειδών αντιφλεγμονωδών για την καταπολέμηση του πόνου και ανάπαυση. Μπορεί να πραγματοποιηθεί ένα πλήθος μικρών χειρουργικών επεμβάσεων, αν τα συμπτώματα είναι βαριάς μορφής ή δεν παρουσιάσουν βελτίωση με συντηρητική διαχείριση. Οι επεμβάσεις χρησιμοποιούνται μόνο για όσους δεν παρουσιάσουν βελτίωση, μετά τη λήψη των ¬παραπάνω μέτρων. Έως και το 50% των ανθρώπων ενδέχεται να αντιμετωπίσουν προβλήματα με αιμορροΐδες, σε κάποιο στάδιο της ζωής τους. Η έκβαση είναι συνήθως θετική.

Σημεία και συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εξωτερική αιμορροΐδα ορατή γύρω από τον ανθρώπινο πρωκτό

Οι εσωτερικές και εξωτερικές αιμορροΐδες μπορεί να παρουσιαστούν με διαφορετικό τρόπο. Παρ’ όλα αυτά, πολλοί άνθρωποι ενδέχεται να παρουσιάσουν έναν συνδυασμό των δύο.[2] Η αιμορραγία σε επαρκή βαθμό για την πρόκληση αναιμίας είναι σπάνιο φαινόμενο,[4] ενώ η αιμορραγία σε βαθμό που απειλεί τη ζωή είναι ακόμα πιο σπάνια.[5] Πολλοί άνθρωποι νιώθουν ντροπή όταν αντιμετωπίζουν το συγκεκριμένο πρόβλημα και[4] ζητούν ιατρική βοήθεια μόνο όταν η περίπτωσή τους επιδεινωθεί.[2]

Εξωτερικές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Αν δεν υποστούν θρόμβωση, οι εξωτερικές αιμορροΐδες external hemorrhoids may cause few problems.[6] Ωστόσο, όταν υποστούν θρόμβωση, οι αιμορροΐδες μπορεί να γίνουν πολύ επώδυνες.[2][7] Παρ’ όλα αυτά, ο πόνος συνήθως υποχωρεί σε 2 – 3 ημέρες.[4] Το οίδημα ενδέχεται να παραμείνει για μερικές εβδομάδες.[4] Ενδέχεται να παραμείνει ακροχορδών μετά την επούλωση.[2] Αν οι αιμορροΐδες είναι μεγάλες και προκαλούν προβλήματα υγιεινής, μπορεί να προκαλέσουν ερεθισμό του περιβάλλοντος δέρματος και κατ’ επέκταση κνησμό γύρω από τον πρωκτό.[6]

Εσωτερικές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι εσωτερικές αιμορροΐδες συνήθως εμφανίζονται με ανώδυνη, ανοιχτή κόκκινη ορθική αιμορραγία κατά τη διάρκεια ή μετά την αφόδευση.[2] Το αίμα συνήθως καλύπτει τα κόπρανα, μια πάθηση γνωστή ως αιματοχεζία, συναντάται στο χαρτί υγείας ή στάζει στη λεκάνη της τουαλέτας.[2] Τα ίδια τα κόπρανα έχουν συνήθως φυσιολογικό χρώμα.[2] Άλλα συμπτώματα ενδέχεται να είναι η βλεννώδης έκκριση, σχηματισμός περιπρωκτικής μάζας αν υπάρξει πρόπτωση μέσω του πρωκτού, κνησμός, και πρωκτική ακράτεια.[5][8] Οι εσωτερικές αιμορροΐδες συνήθως είναι επώδυνες μόνο αν υποστούν θρόμβωση ή νέκρωση.[2]

Αιτίες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα ακριβή αίτια των συμπτωματικών αιμορροΐδων είναι άγνωστα.[9] Υπάρχει ένα πλήθος παραγόντων που θεωρείται ότι παίζουν κάποιο ρόλο, όπως: ακανόνιστα συνήθεια εντέρων (δυσκοιλιότητα ή διάρροια), έλλειψη σωματικής άσκησης, διατροφικοί παράγοντες (δίαιτες χαμηλές σε φυτικές ίνες), αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (παρατεταμένη πίεση, ασκίτις, σχηματισμός ενδοκοιλιακής μάζας ή εγκυμοσύνη), γενετικοί παράγοντες, απουσία βαλβίδων εντός των αιμορροϊδικών φλεβών και το γήρας.[7][4] Άλλοι παράγοντες που θεωρείται ότι αυξάνουν τον κίνδυνο περιλαμβάνουν την παχυσαρκία, παρατεταμένο κάθισμα,[2] χρόνιος βήχας και δυσλειτουργία του πυελικού εδάφους.[3] Ωστόσο, τα στοιχεία που στηρίζουν αυτούς τους συσχετισμούς είναι ανεπαρκή.[3]

Κατά την εγκυμοσύνη, η πίεση που ασκεί το έμβρυο στην κοιλία και οι ορμονικές αλλαγές προκαλούν τη διόγκωση των αιμορροϊδικών αγγείων. Ο τοκετός οδηγεί επίσης σε αυξημένες ενδοκοιλιακές πιέσεις.[10] Οι έγκυες γυναίκες σπάνια χρειάζονται χειρουργικές επεμβάσεις, αφού τα συμπτώματα συνήθως υποχωρούν μετά τον τοκετό.[7]

Παθοφυσιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα στρώματα των αιμορροΐδων αποτελούν μέρος της φυσιολογικής ανθρώπινης ανατομίας και γίνονται παθολογική ασθένεια μόνο όταν υποστούν μη φυσιολογικές αλλαγές.[2] Υπάρχουν τρία κύρια προστατευτικά στρώματα στη φυσιολογική κοπροδόχο λήκυθο.[7] Αυτά βρίσκονται κανονικά στην αριστερή πλευρική, στη δεξιά εμπρόσθια και στη δεξιά εμπρόσθια θέση.[4] Δεν αποτελούνται από αρτηρίες ή φλέβες αλλά αιμοφόρα αγγεία που αποκαλούνται ημιτονοειδή, συνδετικό ιστό και λείο μυ.[3] Τα τοιχώματα των ημιτονοειδών δεν περιέχουν μυϊκό ιστό, όπως οι φλέβες.[2] Αυτό το σύνολο αιμοφόρων αγγείων είναι γνωστό ως αιμορροϊδικό πλέγμα.[3]

Τα αιμορροϊδικά προστατευτικά στρώματα είναι σημαντικά για την εγκράτεια. Συμβάλουν κατά 15–20% στην πίεση της πρωκτικής σύγκλεισης σε κατάσταση ηρεμίας και προστατεύει τους μύες του σφιγκτήρα του πρωκτού κατά τη δίοδο των κοπράνων.[2] Όταν κάποιος σκύβει, η ενδοκοιλιακή πίεση αυξάνεται και τα αιμορροϊδικά στρώματα αυξάνονται σε μέγεθος, ώστε να διατηρηθεί κλειστός ο πρωκτός.[4] Θεωρείται ότι τα αιμορροϊδικά συμπτώματα παρουσιάζονται όταν αυτές οι αγγειακές δομές γλιστρούν προς τα κάτω ή όταν η φλεβική πίεση αυξάνεται υπερβολικά.[5] Στα αιμορροϊδικά συμπτώματα ενδέχετια να εμπλέκεται επίσης η αυξημένη πίεση στο σφιγκτήρα του πρωκτού.[4] Προκύπτουν δύο είδη αιμορροΐδων: οι εσωτερικές από το άνω αιμορροϊδικό πλέγμα και οι εξωτερικές από το κάτω αιμορροϊδικό πλέγμα.[4] Οι δύο αυτές περιοχές χωρίζονται από την κτενιαία γραμμή.[4]

Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Στάδια βαρύτητας των αιμορροίδων

Η διάγνωση των αιμορροΐδων συνήθως γίνεται μέσω σωματικής εξέτασης.[11] Η οπτική εξέταση του πρωκτού και της περιβάλλουσας περιοχής μπορεί να επιτρέψει τη διάγνωση εξωτερικών αιμορροΐδων ή αιμορροϊδικών προπτώσεων[2] Για τον εντοπισμό ενδεχομένων ορθικών όγκων, πολυπόδων, διογκωμένου προστάτη ή αποστημάτων μπορεί να πραγματοποιηθεί ορθική εξέταση.[2] Η εξέταση αυτή ενδέχεται να απαιτήσει την κατάλληλη αναισθησία λόγω πόνου, αν και οι περισσότερες εσωτερικές αιμορροΐδες συνήθως δεν προκαλούν πόνο.[7] Η οπτική επιβεβαίωση των εσωτερικών αιμορροΐδων ίσως απαιτεί πρωκτοσκόπηση, μέσω ενός λεπτού σωλήνα που φέρει φωτισμό στην άκρη του.[4] Υπάρχουν δύο ειδών αιμορροΐδες: εξωτερικές και εσωτερικές. Διαφέρουν με βάση τη θέση τους γύρω από την κτενιαία γραμμή.[7] Μερικοί άνθρωποι μπορεί να παρουσιάσουν διαδοχικά συμπωματικές εκδοχές και των δύο τύπων.[4] Αν παρουσιάζεται πόνος, η πάθηση είναι πιθανότερο να πρόκειται για πρωκτική ραγάδα ή εξωτερική αιμορροΐδα, αντί για εσωτερική αιμορροΐδα.[4]

Εσωτερικές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εσωτερικές αποκαλούνται οι αιμορροΐδες που προέρχονται πάνω από την κτενιαία γραμμή.[6] Καλύπτονται από το κυλινδρικό επιθήλιο, το οποίο δεν διαθέτει υποδοχείς πόνου. [3] Το 1985 ταξινομήθηκαν σε 4 βαθμούς, βάσει του βαθμού της πρόπτωσης.[7][3]

  • Α’ Βαθμού: Χωρίς πρόπτωση. Μόνο εξέχοντα αιμοφόρα αγγεία.[11]
  • Β’ Βαθμού: Πρόπτωση κατά το σκύψιμο, αλλά άμεση μείωσή τους.
  • Γ’ Βαθμού: Πρόπτωση κατά το σκύψιμο που απαιτεί χειροκίνητη μείωση.
  • Δ’ Βαθμού: Πρόπτωση χωρίς τη δυνατότητα χειροκίνητης μείωσης.

Εξωτερικές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εξωτερική αιμορροΐδα που έχει υποστεί θρόμβωση

Οι εξωτερικές αιμορροΐδες είναι εκείνες που παρουσιάζονται κάτω από την κτενιαία γραμμή.[6] Η περιοχή κοντά της καλύπτεται από πρωκτικό δέρμα και πιο μακριά της από δέρμα, ενώ αμφότερα είναι ευπαθή στον πόνο και στις ακραίες θερμοκρασίες.[3]

Διαφορική διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Πολλά ορθοπρωκτικά προβλήματα, συμπεριλαμβανομένων των ραγάδων, συριγγίων, αποστημάτων, ορθοκολικού καρκίνου, ορθοπρωκτικών κιρσών και κνησμού έχουν παρόμοια συμπτώματα και μπορεί να αναφερθούν λανθασμένα ως.[7] Ορθική αιμορραγία μπορεί να προκύψει επίσης λόγω ορθοκολικού καρκίνου, κολίτιδας, φλεγμονώδους εντεροπάθειας, εκκολπωματίτιδας, και αγγειοδυσπλασία.[11] Αν υφίσταται ανεμία, θα πρέπει να ληφθούν υπόψη άλλες πιθανές αιτίες.[4]

Άλλες καταστάσεις που οδηγούν στο σχηματισμό πρωκτικής μάζας συμπεριλαμβάνουν: ακροχορδόνες, πρωκτικές μυρμηκίες, ορθική πρόπτωση, πολύποδες και διογκωμένες πρωκτικές θηλές.[4] Οι ορθοπρωκτικοί κιρσοί λόγω αυξημένης πυλαίας υπέρτασης (πίεση του αίματος στο pπυλαίο φλεβικό σύστημα) μπορεί να παρουσιαστούν παρόμοιοι με τις αιμορροΐδες, αλλά αποτελούν διαφορετική πάθηση.[4]

Πρόληψη[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Συστήνεται πλήθος προληπτικών μέτρων, τα οποία περιλαμβάνουν την αποφυγή πίεσης κατά την απόπειρα αφόδευσης, δυσκοιλιότητας και διάρροιας, είτε ακολουθώντας διατροφή με υψηλή περιεκτικότητα σε φυτικές ίνες και καταναλώνοντας πολλά υγρά είτε λαμβάνοντας συμπληρώματα φυτικών ινών και επαρκή άσκηση.[4][12] Προτείνονται, επίσης, η μείωση του χρόνου προσπάθειας για την αφόδευση, η αποφυγή ανάγνωσης κατά την παραμονή στην τουαλέτα,[7], η αποφυγή ανύψωσης μεγάλων βαρών, όπως και η απώλεια βάρους για υπέρβαρα άτομα.[13]

Αντιμετώπιση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Συντηρητική θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η συντηρητική θεραπεία συνίσταται συνήθως σε διατροφή πλούσια σε διαιτητικές ίνες, πρόσληψη υγρών για συνεχή ενυδάτωση, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη αγωγή, ρηχά λουτρά Sitz και ανάπαυση.[7] Η αυξημένη πρόσληψη ινών έχει αποδειχθεί ότι έχει βελτιωμένα αποτελέσματα,[14] και μπορεί να επιτευχθεί με αλλαγές στη δίαιτα ή την κατανάλωση συμπληρωμάτων ινών.[7][14] Δεν υπάρχουν, ωστόσο, αποδεικτικά στοιχεία σχετικά με τα οφέλη από τα ρηχά λουτρά Sitz σε οποιοδήποτε στάδιο της θεραπείας.[15] Θα πρέπει να περιορίζονται σε 15 λεπτά/τη φορά σε περίπτωση που επιλέγονται ως θεραπεία.[3]

Υπάρχουν πολλές ουσίες για τοπική χρήση καθώς και υπόθετα για την αντιμετώπιση των αιμορροΐδων, ωστόσο δεν υπάρχουν επαρκή στοιχεία που να υποστηρίζουν τη χρήση τους.[7] Ουσίες που περιέχουν στεροειδήδεν πρέπει να χρησιμοποιούνται για περισσότερες από 14 ημέρες, διότι ενδέχεται να προκαλέσουν λέπτυνση του δέρματος. [7] Οι περισσότερες ουσίες περιέχουν συνδυασμό ενεργών συστατικών.[3] Μεταξύ αυτών περιλαμβάνονται: προστατευτικές κρέμες όπως γέλη πετρελαίου ή οξείδιο ψευδαργύρου, αναλγητικές ουσίες όπως λιδοκαΐνη και αγγειοσυσταλτικές ουσίες όπως επινεφρίνη.[3] Τα οφέλη των φλαβονοειδών αμφισβητούνται με πιθανές παρενέργειες.[3][16] Τα συμπτώματα εμφανίζονται συνήθως κατά την κύηση. Ως αποτέλεσμα, οι δραστικές αγωγές καθυστερούνται συχνά για μετά τον τοκετό.[17]

Διαδικασίες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Μπορούν να εφαρμοστούν μια σειρά από απλές διαδικασίες. Ενώ δεν θέτουν σε κίνδυνο τη ζωή του ασθενή, ενδέχεται να προκύψουν σπάνιες σοβαρές παρενέργειες όπως η περιπρωκτική σήψη.[11]

  • Η απολίνωση αιμορροΐδων με ελαστικό δακτύλιο (περίδεση αιμορροίδων) συνιστάται συνήθως ως θεραπεία πρώτης γραμμής σε πάσχοντες από ασθένεια βαθμού 1 έως 3 .[11] Πρόκειται για τη διαδικασία εφαρμογής ελαστικών δακτυλίων σε εσωτερική αιμορροΐδα τουλάχιστον 1 εκ πάνω από την οδοντωτή γραμμή για να ανακόπτεται η αιμάτωση. Εντός 5–7 ημερών, η αιμορροΐδα έχει ξεραθεί και αποκολλείται. Εάν ο δακτύλιος τοποθετηθεί πολύ κοντά στην οδοντωτή γραμμή, θα επέλθει έντονος πόνος αμέσως μετά την τοποθέτησή του.[7] Το ποσοστό θεραπείας ανέρχεται στο 87%[7], με το ποσοστό επιπλοκών να ανέρχεται στο 3%.[11][18]
  • Η σκληροθεραπεία περιλαμβάνει την ενέσιμη έκχυση σκληρυντικής ουσίας, όπως της φαινόλης, στην αιμορροΐδα.Με αυτόν τον τρόπο συρρικνώνονται οι φλέβες και συστέλλονται οι αιμορροΐδες.Το ποσοστό επιτυχίας μετά από τέσσερα χρόνια θεραπείας ανέρχεται σε περίπου 70%[7], ποσοστό μεγαλύτερο από το ποσοστό της θεραπείας απολίνωσης με ελαστικό δακτύλιο.[11]
  • Μια σειρά από μεθόδους καυτηριασμού έχουν αποδειχθεί αποτελεσματικές για τις αιμορροΐδες, αλλά χρησιμοποιούνται συνήθως μόνο εφόσον αποτύχουν οι άλλες μέθοδοι.Η διαδικασία αυτή μπορεί να εφαρμοστεί με ηλεκτροκαυτηρίαση, υπέρυθρη ακτινοβολία,χειρουργική επέμβαση με λέιζερ,[7] ή κρυοχειρουργική.[19] Ο καυτηριασμός με υπέρυθρη ακτινοβολία αποτελεί ενδεχομένως επιλογή για ασθένεια βαθμού 1 ή 2.[11] Στους πάσχοντες με ασθένεια βαθμού 3 ή 4, τα ποσοστά επανεμφάνισης της ασθένειας είναι ηψηλά.[11]

Χειρουργική επέμβαση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Μπορούν να χρησιμοποιηθούν μια σειρά από χειρουργικές τεχνικές σε περίπτωση που αποτύχουν η συντηρητική αντιμετώπιση και οι απλές διαδικασίες.[11] Όλες οι χειρουργικές θεραπείες συνδέονται με επιπλοκές κάποιου βαθμού, συμπεριλαμβανομένης της αιμορραγίας, της μόλυνσης, της πρωκτικής στένωσης και τηςκατακράτησης ούρων λόγω της εγγύτητας του ορθού με τα νεύρα που τροφοδοτούν την ουροδόχο κύστη.[7] Υπάρχει επίσης ενδεχομένως μικρός κίνδυνος εμφάνισης ακράτειας κοπράνων, κυρίως υγρών,[3][20] με τα ποσοστά που αναφέρονται να κυμαίνονται μεταξύ 0% και 28%.[21] Το εκτρόπιο του βλεννογόνου είναι μια ακόμα πάθηση που ενδέχεται να εμφανιστεί μετά την αιμορροϊδεκτομή (συχνά ταυτόχρονα με πρωκτική στένωση).[22] Σε αυτήν την περίπτωση ο πρωκτικός βλεννογόνος στρέφεται από τον πρωκτό, κάτι παρόμοιο με μιας ήπιας μορφής πρόπτωση του ορθού.[22]

  • Η αιμορροϊδεκτομή είναι χειρουργική εκτομή της αιμορροΐδας και χρησιμοποιείται κυρίως σε βαριές περιπτώσεις.[7] Συνδέεται με έντονο μετεγχειρητικό πόνο και απαιτεί συνήθως 2–4 εβδομάδες για ανάρρωση.[7] Στους πάσχοντες, ωστόσο, από αιμορροΐδες 3 βαθμού τα οφέλη είναι σημαντικά και μακροχρόνια σε σχέση με την απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο.[23] Είναι η συνιστώμενη θεραπεία για όσους πάσχουν από θρομβωμένη εξωτερική αιμορροΐδα, αν ακολουθηθεί εντός 24–72 ωρών.[6][11] Η εφαρμογή αλοιφής από νιτρογλυκερίνη μετεγχειρητικά βοηθά με τον πόνο και την επούλωση.[24]
  • Η διορθική αιμορροΐδική απαγγείωση (THD ή HAL) είναι μια ελάχιστα επεμβατική θεραπεία που χρησιμοποιεί υπέρηχο Ντόπλερ προκειμένου να εντοπίσει με ακρίβεια την αρτηριακή εισροή αίματος. Οι αρτηρίες αυτές αποκαθίστανται και η πρόπτωση ιστού συρράφεται στη φυσιολογική θέση. Έχει ένα σχετικά υψηλότερο ποσοστό υποτροπής, αλλά λιγότερες επιπλοκές σε σύγκριση με την αιμορροιδεκτομή.[7]
  • Η αιμορροϊδεκτομή με συρραφή, επίσης γνωστή ως αιμορροϊδοπηξία με συρραφή, είναι μια διαδικασία που περιλαμβάνει την αφαίρεση του ασυνήθιστα μεγεθυμένου αιμορροϊδικού ιστού και την επανατοποθέτηση κατόπιν του υπόλοιπου αιμοροϊδικού ιστού στη φυσιολογική ανατομική του θέση. Σε γενικές γραμμές δεν προκαλεί τόσο πόνο και συνδέεται με ταχύτερη επούλωση σε σύγκριση με την πλήρη αφαίρεση των αιμορροΐδων.[7] Η πιθανότητα επανεμφάνισης ,ωστόσο, συμπτωματικών αιμορροΐδων είναι υψηλότερη απ'ό,τι στη συμβατική αιμορροϊδεκτομή [25] και για τον λόγο αυτό συνιστάται μόνο για ασθένεια βαθμού 2 ή 3.[11]

Επιδημιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Είναι δύσκολο να προσδιοριστεί η συχνότητα εμφάνισης των αιμορροΐδων, καθώς πολλοί πάσχοντες δεν επισκέπτονται ιατρό.[5][9] Πιστεύεται, ωστόσο, ότι οι συμπτωματικές αιμορροΐδες επηρεάζουν τουλάχιστον το 50% του αμερικανικού πληθυσμού κάποια στιγμή στη ζωή του και περίπου 5% του πληθυσμού επηρεάζεται μια συγκεκριμένη χρονική περίοδο.[7] Αμφότερα τα φύλα εμφανίζουν ισάριθμα περίπου κρούσματα της πάθησης[7] με τα ποσοστά να εκτινάσσονται σε ηλικίες μεταξύ 45 και 65  ετών.[4] Περισσότερα κρούσματα εμφανίζονται στην καυκάσιους[26] και σε άτομα υψηλότερης κοινωνικοοικονομικής κατάστασης.[3] Τα αποτελέσματα είναι θετικά σε μακροχρόνια βάση, ενδέχεται όμως ορισμένα άτομα να επανεμφανίζουν συμπτώματα.[5] Μια μικρή μόνο αναλογία ατόμων καταλήγει να χρειάζεται χειρουργική επέμβαση.[3]

Ιστορία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

αγγλική μινιατούρα 11ου αιώνα.

Στα δεξιά εμφανίζεται χειρουργική επέμβαση για την αφαίρεση αιμορροΐδων. Η πρώτη γνωστή αναφορά αυτή της πάθησης προέρχεται από έναν αιγυπτιακό πάπυρο χρονολογίας 1700 π.Χ., που παραθέτει: «… Ακολουθήστε μια συνταγή, μια αλοιφή που παρέχει μεγάλη προστασία. Φύλλα ακακίας, μαγειρεμένα μαζί. Επαλείψτε το μείγμα σε λινό ύφασμα και τοποθετήστε το στον πρωκτό, και θα αναρρώσετε άμεσα.»[27] Το 460 π.Χ., ο Ιπποκράτειος κώδικας συζητά μια θεραπεία παρόμοια με τη σύγχρονη απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο: «Μπορείτε να θεραπεύσετε τις αιμορροΐδες διαπερνώντας τις με μια βελόνα και δένοντάς τις με ένα πολύ παχύ, μάλλινο νήμα. Μην τις αφήνετε να αναπτυχθούν μέχρι να πέσουν και αφήνετε πάντα μία πίσω. Όταν αναρρώσει ο ασθενής, συνιστάται η χρήση ελλέβορου.»[27] Οι αιμορροΐδες έχουν πιθανώς περιγραφεί στη Βίβλο (Οι Φιλισταίοι έπαθαν αιμορροίδες επειδή απηγαγαν την Κιβωτό της Διαθήκης και υποχρεώθηκαν να την επιστρέψουν.[4][28]

Ο Κέλσος (25 π.Χ. – 14 μ.Χ.) περιέγραψε τις διαδικασίες απολίνωσης και εκτομής, καθώς και συζήτησε τις πιθανές επιπλοκές.[29] Ο Γαληνός πρότεινε την ενίσχυση της σύνδεσης των αρτηριών με τις φλέβες, ισχυριζόμενος ότι είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση του πόνου και της επέκτασης της γάγγραινας.[29] Ο άγιος της Βόρειας Γαλλίας St. Fiacre θεωρείται ο προστάτης των ανθρώπων που πα΄σχουν απο αιμορροίδες, οι οποίοι θεραπεύονται εάν καθίσουν σε νία πέτρα έξω από την εκκλησία του.Το κείμενο Susruta Samhita, (4ος – 5ο αιώνα μ.Χ.), προσομοιάζει τα λόγια του Ιπποκράτη, αλλά υπογραμμίζει την καθαριότητα της πληγής.[27] Τον 13ο αιώνα, ευρωπαίοι χειρούργοι όπως οι Lanfranc of Milan, Guy de Chauliac, Henri de Mondeville και John of Arderne σημείωσαν σημαντική πρόοδο και εξέλιξη στις χειρουργικές τεχνικές.[29]

Η πρώτη φορά που χρησιμοποιήθηκε η αγγλική λέξη «hemorrhoid» ήταν το 1398 και προέρχεται από την αρχαία γαλλική λέξη «emorroides», τη λατινική λέξη «hæmorrhoida -ae»,[30] και την ελληνική λέξη «αἱμορροΐς», που αποτελείται από τις λέξεις «αἷμα»[31] + «ῥόος»,[32] από το ρήμα «ῥέω».[33]

Αξιοσημείωτες περιπτώσεις[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εικάζεται ότι ο Ναπολεών Βοναπάρτης έχασε την μάχη του Βατερλώ επειδή έπαθε οξεία αιμορροιδική θρόμβωση. Ο παίκτης μπέιζμπολ του Hall-of-Fame George Brett απομακρύνθηκε από αγώνα του 1980 World Series λόγω πόνου που προερχόταν από αιμορροΐδα. Αφού υποβλήθηκε σε μικρή χειρουργική επέμβαση, ο Brett επέστρεψε στον επόμενο αγώνα, χαριτολογώντας «...τα προβλήματά μου είναι όλα πίσω μου.»[34] Ο Brett υποβλήθηκε σε περαιτέρω χειρουργική επέμβαση την επόμενη άνοιξη.[35]Ο πολιτικός σχολιαστής των Συντηρητικών Glenn Beck υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση για αιμορροΐδες, περιγράφοντας αργότερα τη δυσάρεστη εμπειρία του σε ένα βίντεο στο YouTube του 2008 με μεγάλη επισκεψιμότητα.[36]

Αιμορροΐδες στάδιο ΙΙΙ, πρίν και μετά την ανάταξη

Οι αιμορροΐδες είναι ογκίδια αγγειακού φλεβικού ιστού, οι οποίες προβάλλουν από τον πρωκτό. Η εμφάνιση των ογκιδίων αυτών οφείλεται κατά βάση στην φλεβική στάση στην περιοχή λόγω του τεινεσμού. Όλοι οι άνθρωποι έχουν στον πρωκτό τους ένα δίκτυο υποβλεννογονίων φλεβών, τις αιμορροϊδικές φλέβες, οι οποίες όταν για διάφορους λόγους διαταθούν αναπτύσσονται τότε οι εσωτερικές ή εξωτερικές αιμορροΐδες. Αιμορροϊδοπάθεια είναι μία από τις συχνότερες καταστάσεις που εμφανίζεται στον πληθυσμό των δυτικών κοινωνιών. 50% των ανδρών και γυναικών υπολογίζεται ότι θα εμφανίσουν αιμορροϊδοπάθεια σε κάποια περίοδο της ζωής τους. Από αυτές τις περιπτώσεις περίπου 10-20% θα απαιτήσει χειρουργική επέμβαση. Παράγοντες κινδύνου γιά δημιουργία αιμορροίδων είναι η κληρονομικότητα, η δυσκοιλιότητα, και η καθιστική ζωή. [37] Ο Peter Lord πιστεύει ότι όλοι οι άνθρωποι έχουν αιμορροίδες αλλά μόνο το 50% αυτών έχει σαφή συμπτωματολογία [38]

Ταξινόμηση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Αιμορροίδες 4ου βαθμού
Προτεινόμενη θεραπεία αιμορροίδων κατά στάδιο

Οι αιμορροΐδες ανάλογα με το μέγεθος και τον τρόπο εμφάνισης των κατατάσσονται σε βαθμούς.

  • Οι αιμορροΐδες πρώτου βαθμού δεν προβάλλουν καθόλου έξω από τον πρωκτό αλλά μπορεί να αιμορραγήσουν.
  • Οι αιμορροΐδες δευτέρου βαθμού προβάλλουν μόνο κατά την διάρκεια της αφόδευσης και επανέρχονται αυτόματα μέσα στον πρωκτό.
  • Οι αιμορροΐδες τρίτου βαθμού επανέρχονται στον πρωκτό μόνο με βοήθεια.
  • Οι αιμορροΐδες τετάρτου βαθμού παραμένουν πάντοτε έξω από τον δακτύλιο του πρωκτού. [39]

Συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το βασικότερο πρόβλημα που δημιουργούν οι αιμορροΐδες είναι η αιμορραγία. Το αίμα που χάνεται μπορεί να είναι σε αρκετή ποσότητα, οπότε μπορεί να εμφανισθεί σιδηροπενική αναιμία. Εκτός από αυτό, οι αιμορροΐδες μπορεί να προκαλέσουν πόνο, δυσφορία, αίσθημα ατελούς κένωσης, εκροή υγρών και κνησμό.

Πρόληψη[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Πρόληψη με α) την αύξηση των φυτικών ινών στη διατροφή (πράσινα λαχανικά, χόρτα, ψύλιο, προϊόντα δημητριακών ολικής αλέσεως, κ.λπ.), β) τη μείωση των τροφών που μπορεί να δράσουν ερεθιστικά (καρυκεύματα, οινόπνευμα, καφεΐνη), γ) την αύξηση πρόσληψης υγρών, δ) τη σωματική άσκηση (κίνηση), ε) τη ρύθμιση των κενώσεων σε καθημερινή βάση.

Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι αιμορροΐδες πρέπει να διακρίνονται από άλλες αιτίες αιμορραγίας από το έντερο που δεν είναι πάντοτε καλοήθεις. Αιμορραγία από το κατώτερο γαστρεντερικό σύστημα δεν προκαλείται μόνον από αιμορροΐδες, αλλά και από άλλες καλοήθεις ή κακοήθεις παθήσεις όπως π.χ. κολίτιδα, πολύποδες, εκκολπώματα και καρκίνος του παχέος εντέρου. Για τον παραπάνω λόγο, το αίμα από τον πρωκτό πρέπει να ερευνάται πάντοτε με ενδοσκοπική εξέταση (ορθοσκόπηση, σιγμοειδοσκόπηση ή κολοσκόπηση). Ωστόσο, το αίμα από τις αιμορροΐδες είναι ζωηρά ερυθρό, και αυτές διαγιγνώσκονται κατά κανόνα με επισκόπηση του πρωκτού και πρωκτοσκόπηση. Η ενδοσκόπηση όμως είναι σχεδόν πάντοτε απαραίτητη. Η ψηλάφηση δεν βοηθά στην διάγνωση των εσωτερικών αιμορροίδων.

Θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι θρομβωμένες εξωτερικές αιμορροΐδες εμφανίζονται σαν μία μελανή επώδυνη ψηλαφητή μάζα ακριβώς έξω από τον δακτύλιο του πρωκτού. Μόλις εμφανισθούν προκαλούν σημαντική ενόχληση και πόνο. Για τον λόγο αυτό μπορούν να αφαιρεθούν με τοπική αναισθησία, οπότε τα συμπτώματα παρέρχονται σε πολύ σύντομο χρονικό διάστημα.

Μη επεμβατικές μέθοδοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Απλές θεραπείες της αιμορροϊδοπάθειας είναι η θεραπεία της δυσκοιλιότητας (αύξηση της κατανάλωσης φυτικών ινών από τρόφιμα, και ιδιαίτερα αδιάλυτων) και η παραμονή σε θέση αφόδευσης για χρονικό διάστημα μικρότερο των πέντε λεπτών. Χορηγούνται κυρίως αλοιφές και υπόθετα τοπικής εφαρμογής καθώς επίσης και φάρμακα από το στόμα. Εάν τα παραπάνω δεν αποδώσουν, τότε πρέπει να χρησιμοποιηθεί κάποια μορφή επεμβατικής μεθόδου. Συνταγές αντιμετώπισης των αιμορροΐδων έδινε και ο Ιπποκράτης, διαφορετικές για τους άνδρες και για τις γυναίκες[40].

Επεμβατικές μέθοδοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι επεμβατικές μέθοδοι διακρίνονται σε μη χειρουργικές και σε χειρουργικές. Ολες οι μέθοδοι έχουν τις ενδείξεις των και μπορεί να παρουσιάσουν επιπλοκές. Οι αιμοροιδες μπορεί να επανεμφανισθούν εάν ο ασθενής παραμενει πολύ ώρα στον χώρο αφόδευσης. Χειρουργική επέμβαση απαιτείται σε ένα μικρό ποσοστό από τους πάσχοντες με αιμορροιδες. Οι περισσότεροι μπορούν να θεραπευθούν με μεταβολή των συνηθειών αφόδευσης και με μη χειρουργικές επεμβατικές μεθόδους.

Μη χειρουργικές επεμβατικές μέθοδοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Περίδεση αιμορροϊδων κατά Barron

Στις μη χειρουργικές επεμβατικές μεθόδους περιλαμβάνονται η σκληροθεραπεία, η περίδεση αιμορροΐδων (τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων- Barron), η κρυοθεραπεία και η υπέρυθρη ακτινοβολία. Η τοποθέτηση ελαστικών δακτυλίων είναι απλή και εντελώς ανώδυνη, δεν χρειάζεται εισαγωγή σε νοσοκομείο ούτε εφαρμόζεται νάρκωση, μπορεί να γίνει σε ιατρείο και έχει πολύ καλά αποτελέσματα. Την επόμενες μία- δύο ημέρες μετά την τοποθέτηση μπορεί να παρουσιασθεί κάποιος πόνος και αιμοραγία. Τα συμπτώματα αυτά εξαφανίζονται πολύ σύντομα[41]. Οι αιμοροιδες υποστρέφουν και οι δακτύλιοι πέφτουν το αργότερο μέσα σε τέσσερις ημερες. Οι επιπλοκές της μεθόδου είναι πολύ σπάνιες[42].

Χειρουργικές επεμβατικές μέθοδοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Στις χειρουργικές μεθόδους θεραπείας των αιμορροίδων περιλαμβάνονται:

  • (1) Η ορθοπηξία με κυκλικό αναστομωτήρα , ή μέθοδος Longo-PPH: Ενδοσκοπική Αιμορροϊδεκτομή Longo: Από τις αρχές της δεκαετίας του 90, έχει αναπτυχθεί μια νέα επαναστατική μέθοδος αντιμετώπισης των προχωρημένων μορφών αιμορροϊδοπάθειας, η επέμβαση για πρόπτωση και αιμορροΐδες (PPH- Procedure for Prolapse and Hemorrhoids), η κοινώς αποκαλούμενη και μέθοδος Longo, από το όνομα του εμπνευστή της, του Ιταλού χειρουργού Antonio Longo. Οι κλασσικές μέθοδοι αιμορροϊδεκτομής που εφαρμόζονταν μέχρι σήμερα, είχαν το μειονέκτημα του σοβαρού μετεγχειρητικού πόνου λόγω της αφαίρεσης ιστού σε σημεία πολύ ευαίσθητα με πλούσιες νευρικές απολήξεις. Η επέμβαση PPH (μέθοδος Longo) χρησιμοποιεί ένα κυκλικό συρραπτικό μηχάνημα το οποίο αφαιρεί δακτυλιοειδώς ένα τμήμα βλεννογόνου του ορθού πάνω από την «οδοντωτή γραμμή», ή την «γραμμή πόνου» όπως την ονομάζουμε. Με αυτό τον τρόπο επιτυγχάνεται η ανάταξη του προπίπτοντος αιμορροϊδικού ιστού στην κανονική ανατομική του θέση χωρίς να κοπούν καθόλου ευαίσθητες νευρικές απολήξεις και οι αιμορροΐδες συρρικνώνονται και εξαφανίζονται. Η μέθοδος εφαρμόζεται στά στάδια 2,3 και 4 των αιμορροίδων. Πλεονεκτήματα της μεθόδου Longo: Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου PPH ή όπως συνηθίζεται να λέγεται η μέθοδος Longo, έναντι των παλαιότερων μεθόδων (Milligan-Morgan, Ferguson) είναι: 1. Είναι επέμβαση χωρίς μετεγχειρητικό πόνο, καθώς δεν υπάρχει εξωτερικό τραύμα 2. Ο ασθενής επιστρέφει στην εργασία του και σε πλήρη φυσική δραστηριότητα από την επομένη του χειρουργείου 3. Η εντερική λειτουργία επανέρχεται άμεσα μετά το χειρουργείο και δεν υπάρχει πόνος κατά την αφόδευση 4. Δεν γίνεται καμία επέμβαση στην περιοχή του πρωκτού, αποφεύγοντας έτσι εκτός από τον μετεγχειρητικό πόνο, τις κακώσεις των σφιγκτήρων, τις μετεγχειρητικές στενώσεις του πρωκτού κ.α. σημαντικές επιπλοκές 5. Είναι «ανατομική» επέμβαση, επαναφέρει δηλαδή την ανατομία της περιοχής στην σωστή κατάσταση, διορθώνοντας την πρόπτωση. [43] Σπάνια παραμένει χρόνιος μετεγχειρητικός πόνος, ο οποίος είναι δύσκολα αντιμετωπίσιμος[44]
  • (2) Η απολίνωση των αιμορροϊδικών αρτηριών με την βοήθεια των υπερήχων, ή μέθοδος THD - HAL: Η μέθοδος απολίνωσης των αιμορροϊδικών αρτηριών με τη χρήση υπερήχων (THD ή HAL) αποτελεί τη νεότερη θεραπεία της νόσου και εφαρμόζεται σε περιπτώσεις αιμορραγίας και αιμορροΐδων σταδίου 2 και 3. Με τη μέθοδο αυτή εντοπίζονται μέσω υπερήχου τα αιμοφόρα αγγεία των αιμορροΐδων τα οποία απολινώνονται εσωτερικά με απορροφήσιμα ράμματα και διακόπτεται η παροχή αίματος στις αιμορροΐδες, οι οποίες βαθμιαία συρρικνώνονται. Η εγχείρηση αυτή δεν απαιτεί καμία τομή και είναι η πλέον ανώδυνη. Μετά την επέμβαση ο ασθενής νοσηλεύεται για λίγες ώρες. Τα μετεγχειρητικά αποτελέσματα είναι εξαιρετικά και αφήνει ακέραιο τον σφικτήρα και το έντερο, συνεπώς επιπλοκές που έστω και σπάνια έχουμε με τις άλλες μεθόδους (στένωση, ακράτεια, αιμορραγία κλπ) αποφεύγονται με αυτή τη μέθοδο. Τα πολύ καλά αποτελέσματα σε συνδυασμό με την απουσία μετεγχειρητικού πόνου και επιπλοκών κάνει τη μέθοδο των υπερήχων την καλύτερη επιλογή για τη σύγχρονη θεραπεία τω αιμορροΐδων. Ομως δεν αποκλείεται να επανεμφανσθεί αιμοραγία και η μέθοδος δεν είναι πάντοτε εντελώς ανώδυνη. Η αξία της στην θεραπεία της νόσου των αιμοροίδων δεν έχει ακόμη καθορισθεί με σαφήνεια [45]. Τα συμπτώματα εξαφανίζονται σε ενα ποσοστό 90%[46].
  • (3) Η ριζική χειρουργική αφαίρεση των αιμορροΐδων κατά Millikan Morgan, που είναι αποτελεσματική αλλά επώδυνη τις πρώτες 2-3 ημέρες: Σε πολύ προχωρημένες περιπτώσεις (4ου βαθμού αιμορροίδες) είναι απαραίτητη η αφαίρεση των αιμορροΐδων με την επέμβαση Milligan-Morgan. Η εγχείρηση αυτή αφήνει τραυματική επιφάνεια και προκαλεί κάποιου βαθμού μετεγχειρητικό πόνο για ένα διάστημα 3-7 ημερών. Η παραλλαγή της κατά Ferguson μειώνει την έκταση της τραυματικής επιφάνειας, επιταχύνει την επούλωση και ελαττώνει τον πόνο. Είναι η επέμβαση που παρέχει τις περισσότερες πιθανότητες πλήρους ίασης ειδικά στις αιμορροΐδες 4ου βαθμού.
  • Fecal incontinence after Peter-Lord procedure (endoanal ultrasound)
    (4) Μέθοδος Peter Lord: Σε περιπτώσεις υπερτονίας του σφικτήρα η οποία ενέχεται στην παθογένεια των αιμορροΐδων συνιστάται η έσω πλάγια σφιγκτηροτομή που προσφέρει σημαντική βελτίωση. Η αναίμακτη διά χειρών διαστολή του δακτυλίου (οκτώ δακτύλων) δεν συνιστάται από ορισμένους χειρουργούς, καθώς -κατά την γνώμη τους - μπορεί να προκαλέσει μη ελεγχόμενη ρήξη των σφιγκτήρων και τραυματική ακράτεια κοπράνων που είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπισθεί[47]. Ομως ο Peter Lord που εισήγαγε τη μέθοδο "διαστολής οκτώ δακτύλων" το 1975, ισχυρίζεται ότι η διαστολή αυτή προκαλεί ρήξη ινωδών δακτυλιοειδών δεσμίδων από χρόνια φλεγμονή (ίνωση) και ουδέποτε προκαλεί ρήξη μυικών ινών του σφιγκτήρος.[48] Η μέθοδος αυτή χρησιμοποιείται σπάνια στο Δυτικό ημισφαίριο[49],[50].
  • (5) Αιμορροϊδεκτομή με χρήση Laser CO2 ή Λαβίδος Υπερήχων: Αποτελεί μέθοδο αιμορροϊδεκτομής κατα την οποία χρησιμοποιείται ειδικό χειρουργικό Laser διοξειδίου ή ψαλιδίου υπερήχων. Ο στόχος είναι η μη εφαρμογή νυστεριού με επακόλουθο την χρήση ηλεκτροδιαθερμίας για την αιμόσταση και εγκαύματος. Η μετεγχειρητική πορεία ειναι αριστη σε σχεση με την κλασσική αιμορροϊδεκτομή και ο μετεγχειρητικός πόνος σαφως ανεκτός. .[51]

Βιβλιογραφικές παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Chen, Herbert (2010). Illustrative Handbook of General Surgery. Berlin: Springer. σελ. 217. ISBN 1-84882-088-7. 
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 Schubert, MC; Sridhar, S; Schade, RR; Wexner, SD (July 2009). "What every gastroenterologist needs to know about common anorectal disorders". World J Gastroenterol 15 (26): 3201–9. doi:10.3748/wjg.15.3201. ISSN 1007-9327. PMID 19598294. 
  3. 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 Beck, David (2011). The ASCRS textbook of colon and rectal surgery (2nd ed. έκδοση). New York: Springer. σελ. 174–177. ISBN 9781441915818. http://books.google.ca/books?id=DhQ1A35E8jwC&pg=PA174. 
  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 Kaidar-Person, O (2007 Jan). "Hemorrhoidal disease:A comprehensive review". Journal of the American College of Surgeons 204 (1): 102–17. PMID 17189119. http://www.siumed.edu/surgery/clerkship/colorectal_pdfs/Hemmorhoids_review.pdf. 
  5. 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 Davies, RJ (2006 Jun). "Haemorrhoids.". Clinical evidence (15): 711–24. PMID 16973032. http://www.aafp.org/afp/2006/1001/p1168.html. 
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 Dayton, senior editor, Peter F. Lawrence; editors, Richard Bell, Merril T. (2006). Essentials of general surgery (4th ed. έκδοση). Philadelphia ;Baltimore: Williams & Wilkins. σελ. 329. ISBN 9780781750035. http://books.google.it/books?id=QOeHP5Ky610C&pg=PA329. 
  7. 7,00 7,01 7,02 7,03 7,04 7,05 7,06 7,07 7,08 7,09 7,10 7,11 7,12 7,13 7,14 7,15 7,16 7,17 7,18 7,19 7,20 7,21 7,22 7,23 Lorenzo-Rivero, S (August 2009). "Hemorrhoids:diagnosis and current management". Am Surg 75 (8): 635–42. PMID 19725283. 
  8. Azimuddin, edited by Indru Khubchandani, Nina Paonessa, Khawaja (2009). Surgical treatment of hemorrhoids (2nd ed. έκδοση). New York: Springer. σελ. 21. ISBN 978-1-84800-313-2. http://books.google.ca/books?id=7WC4f7BhChEC&pg=PA21. 
  9. 9,0 9,1 Reese, GE (2009 Jan 29). "Haemorrhoids.". Clinical evidence 2009. PMID 19445775. 
  10. National Digestive Diseases Information Clearinghouse (November 2004). «Hemorrhoids». National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK), NIH. http://digestive.niddk.nih.gov/ddiseases/pubs/hemorrhoids/. Ανακτήθηκε στις 18 Μαρτίου 2010. 
  11. 11,00 11,01 11,02 11,03 11,04 11,05 11,06 11,07 11,08 11,09 11,10 11,11 Rivadeneira, DE (2011 Sep). "Practice parameters for the management of hemorrhoids (revised 2010)". Diseases of the colon and rectum 54 (9): 1059–64. PMID 21825884. 
  12. Frank J Domino (2012). The 5-Minute Clinical Consult 2013 (Griffith's 5 Minute Clinical Consult). Hagerstown, MD: Lippincott Williams & Wilkins. σελ. 572. ISBN 1-4511-3735-4. http://books.google.it/books?id=rrdEq9tb-WYC&pg=PA572. 
  13. Glass, [edited by] Jill C. Cash, Cheryl A.. Family practice guidelines (2nd ed. έκδοση). New York: Springer. σελ. 665. ISBN 9780826118127. http://books.google.it/books?id=4uKsZZ4BoRUC&pg=PA665&lpg=PA665. 
  14. 14,0 14,1 Alonso-Coello, P.; Guyatt, G. H.; Heels-Ansdell, D.; Johanson, J. F.; Lopez-Yarto, M.; Mills, E.; Zhuo, Q.; Alonso-Coello, Pablo (2005). Alonso-Coello, Pablo. επιμ. "Laxatives for the treatment of hemorrhoids". Cochrane Database Syst Rev (4): CD004649. doi:10.1002/14651858.CD004649.pub2. PMID 16235372. 
  15. Lang, DS (2011 Dec). "Effectiveness of the Sitz bath in managing adult patients with anorectal disorders". Japan journal of nursing science :JJNS 8 (2): 115–28. PMID 22117576. 
  16. Alonso-Coello P, Zhou Q, Martinez-Zapata MJ, et al. (August 2006). "Meta-analysis of flavonoids for the treatment of haemorrhoids". Br J Surg 93 (8): 909–20. doi:10.1002/bjs.5378. PMID 16736537. 
  17. Quijano, CE (2005 Jul 20). "Conservative management of symptomatic and/or complicated haemorrhoids in pregnancy and the puerperium". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD004077. PMID 16034920. 
  18. «Ανώδυνη σύντομη θεραπεία αιμορροίδων». http://www.proctology.gr/el/nosimata-proktoy/anodyni-therapeia-aimoroidon. 
  19. Misra, MC (2005). "Drug treatment of haemorrhoids". Drugs 65 (11): 1481–91. PMID 16134260. 
  20. Pescatori, M (2008 Mar). "Postoperative complications after procedure for prolapsed hemorrhoids (PPH) and stapled transanal rectal resection (STARR) procedures". Techniques in coloproctology 12 (1): 7–19. PMID 18512007. 
  21. Ommer, A (2008 Nov). "Continence disorders after anal surgery--a relevant problem?". International journal of colorectal disease 23 (11): 1023–31. PMID 18629515. 
  22. 22,0 22,1 Lagares-Garcia, JA (2002 Dec). "Anal stenosis and mucosal ectropion.". The Surgical clinics of North America 82 (6): 1225–31, vii. PMID 12516850. 
  23. Shanmugam, V (2005 Jul 20). "Rubber band ligation versus excisional haemorrhoidectomy for haemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (3): CD005034. PMID 16034963. 
  24. Ratnasingham, K (2010). "Meta-analysis of the use of glyceryl trinitrate ointment after haemorrhoidectomy as an analgesic and in promoting wound healing". International journal of surgery (London, England) 8 (8): 606–11. PMID 20691294. 
  25. Jayaraman, S (2006 Oct 18). "Stapled versus conventional surgery for hemorrhoids". Cochrane database of systematic reviews (Online) (4): CD005393. PMID 17054255. 
  26. Christian Lynge, Dana; Weiss, Barry D.. 20 Common Problems:Surgical Problems And Procedures In Primary Care. McGraw-Hill Professional. σελ. 114. ISBN 978-0-07-136002-9. 
  27. 27,0 27,1 27,2 Ellesmore, Windsor (2002). «Surgical History of Haemorrhoids». Charles MV. Surgical Treatment of Haemorrhoids. London:Springer. 
  28. King James Bible. 1 Samuel 6 4. http://www.kingjamesbibleonline.org/1-Samuel-Chapter-6/. 
  29. 29,0 29,1 29,2 Agbo, SP (1 January 2011). "Surgical management of hemorrhoids". Journal of Surgical Technique and Case Report 3 (2): 68. doi:10.4103/2006-8808.92797. 
  30. hæmorrhoida, Charlton T. Lewis, Charles Short, A Latin Dictionary, on Perseus Digital Library
  31. αἷμα, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  32. ῥόος, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  33. ῥέω, Henry George Liddell, Robert Scott, A Greek-English Lexicon, on Perseus Digital Library
  34. Dick Kaegel (March 5, 2009). "Memories fill Kauffman Stadium". Major League Baseball. http://mlb.mlb.com/news/article.jsp?ymd=20090305&content_id=3921596. 
  35. "Brett in Hospital for Surgery". The New York Times. Associated Press. March 1, 1981. http://query.nytimes.com/gst/fullpage.html?res=9D0DE2DC1439F932A35750C0A967948260. 
  36. "Glenn Beck: Put the 'Care' Back in Health Care". ABC Good Morning America. Jan. 8, 2008. http://abcnews.go.com/GMA/PainManagement/story?id=4101741&page=1#.UFchlCakt5R. Ανακτήθηκε στις 17 September 2012. 
  37. Παναγιώτης Γλεντής, Χειρουργός: H μέθοδος PPH - Longo στη θεραπεία των αιμορροίδων
  38. Χαράλαμπος Γιαμαλάκης: "Συμβολή εις την θεραπείαν των αιμορροίδων, διά της κατά Peter Lord μεθόδου", Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα 1977
  39. Γρηγόριος Σκαλκέας, Καθηγητής Χειρουργικής: "Η Κλινική εξέτασις του Χειρουργικού ασθενούς", εκδόσεις Παρισιάνος, 1979
  40. Ιπποκράτης (460 π.Χ. - 377 π.Χ.), Περὶ αἱμορροΐδων
  41. Iyer VS, Shrier I, Gordon PH, "Long-term outcome of rubber band ligation for symptomatic primary and recurrent internal hemorrhoids," Dis Colon Rectum. 2004 Aug;47(8):1364-70
  42. http://www.nhs.uk/Conditions/Haemorrhoids/Pages/What-happens-page.aspx
  43. Παναγιώτης Γλεντής, Χειρουργός: H μέθοδος PPH - Longo στη θεραπεία των αιμορροίδων
  44. http://www.perineology.com/files/Longo-pain-2009.pdf
  45. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20389215
  46. http://www.nhs.uk/Conditions/Haemorrhoids/Pages/Surgery.aspx
  47. «Ακράτεια κοπράνων μετά από διαστολή δακτυλίου». http://www.proctology.gr/el/scientific_articles/akrateia-kopranon-meta-apo-diastoli-daktylioy. 
  48. Χαράλαμπος Γιαμαλάκης: "Συμβολή εις την θεραπείαν των αιμορροίδων, διά της κατά Peter Lord μεθόδου", Διδακτορική Διατριβή, Αθήνα 1977
  49. http://www.slideshare.net/ensteve/2-the-rise-and-fall-of-lords-anal-stretch
  50. http://link.springer.com/article/10.1007%2FBF02238595
  51. Σάμπαλης, Γεώργιος. «Παθήσεις Αιμορροϊδων - Αιμορροϊδεκτομή». http://www.sambalis.gr/pauhseis-laparoskopiki-xeirourgikh-genikos-xeirourgos-laparoskopos/pathiseis-proktou-genikos-xeirourgos-laparoskopos/aimorroides-eidh-therapeias-genikos-xeirourgos-laparoskopos.