Σκολίωση

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση σε: πλοήγηση, αναζήτηση
Ακτινογραφία σκολιωμένης σπονδυλικής στήλης
Πρωτόγονη θεραπεία σκολίωσης τον 19ο αιώνα
Tεστ Επικύψεως (Bending test)
Xειρουργηθείσα σκολίωσις με εκτεταμένη σπονδυλοδεσία

Η Σκολίωση είναι η τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης που είτε παρουσιάζεται ιδιοπαθώς και εξελίσσεται κατά την σκελετική ανάπτυξη του παιδιού με διάφορες μορφές, είτε είναι δευτεροπαθής, μετά από κάποια βλάβη σπονδύλου που οδηγεί σε παραμόρφωση της αρχιτεκτονικής.

Ορισμός - Ετυμολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η διεθνής λέξη Σκολίωση (Scoliosis) προέρχεται από την αρχαία Ελληνική λέξη σκολιός = στρεβλός, στραβός (ρήμα: σκολιούμαι= παίρνω στραβή πορεία). Συνεπώς ουδεμία ετυμολογική συσχέτιση υφίσταται με το σχολείο και φυσικά είναι λάθος να αποκαλείται "σχολίωσις". Ο επίσημος ορισμός της νόσου είναι ο εξής: ΟΡΙΣΜΟΣ: "Η σκολίωση αποτελεί παραμόρφωση της σπονδυλικής στήλης (ΣΣ) με κύρια χαρακτηριστικά την πλάγια κλίση (σκολιός = στραβός) και στροφή των σπονδύλων στο μεγαλύτερο ποσοστό (οργανικές μορφές)". [1], [2]

Ιστορία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης κατ’ επέκταση και η σκολίωση, είναι γνωστές στον άνθρωπο από τότε πού η όρθια στάση έγινε χαρακτηριστικό γνώρισμα του (Homo Erectus). Πρώτος ο Ιπποκράτης (460 - 375 π.Χ.) χρησιμοποίησε τους όρους ‘σκολίωσις’, ‘κύφωσις’, ‘λόρδωσις’, για να περιγράψει τις παραμορφώσεις της σπονδυλικής στήλης.[3]

Αιτιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η αιτιολογία της σκολίωσης αποτελεί πεδίο έρευνας ειδικών από τις αρχές του εικοστού αιώνα. Μεγάλη εξέλιξη σστην έρευνα επήλθε τη δεκαετία του 80, με την έκληξη της απεικονιστικής τεχνολογίας (Αξονική τομογραφία και Μαγνητική Τομογραφία). Δεδομένου ότι υπάρχουν διάφορα είδη σκολίωσης, αναλογικά και τα αίτια είναι πολλά και διαφορετικά. Κατά τον Nachemson μόνο το 15% των σκολιώσεων μπορεί να αποδοθεί σε συγκεκριμένα αίτια. Οι περισσότερες σκολιώσεις, δεν έχουν καμία γνωστή αιτία και καλούνται ιδιοπαθής. Μερικές σκολιώσεις οφείλονται σε ανώμαλη ανάπτυξη κατά την εμβρυϊκή περίοδο, του σπονδυλικού άξονα και καλούνται ‘συγγενής σκολιώσεις’ ενώ άλλες, είναι το αποτέλεσμα ενός ατυχήματος ή συστηματικής νόσου. Κατά τη διάρκεια των εφηβικών ετών, η σκολίωση είναι πιο κοινή στα κορίτσια από τα αγόρια. Εχει επιβεβαιωθεί, και μάλιστα αφαιρέθηκε η σχετική παράγραφος από τα σχολικά βιβλία που έλεγε παλιά ότι στη σκολίωση δήθεν "φταίει η κακή στάση και οι βαρειές σχολικές τσάντες". Σήμερα είναι επιβεβαιωμένο ότι η συνήθεια των παιδίων να μεταφέρουν βαρία αντεικέμενα με το ένα χέρι ή να κλείνουν στο πλάι το σώμα τους, όταν κάθονται, δεν είναι δυνατό να προκαλέσει μόνιμη κάμψη της σπονδυλικής στήλης προς τα πλάγια.Η παραμορφωτική κάμψη της σπονδυλικής στήλης προς τα πλάγια δεξιά ή αριστερά ονομάζεται σκολίωση. [4]

Διάγνωση της σκολίωσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ο πιό απλός εμπειρικός τρόπος διάγνωσης της σκολίωσης είναι διεθνώς το Τέστ επικύψεως (Bending Test). Τα ημιθωράκια πρέπει να είναι συμμετρικά. Πριν την ακτινογραφία, που θα επιβεβαιώσει τη διάγνωση, σημαντική είναι η κλινική εξέταση. Αυτή γίνεται χωρίς ρούχα από τη μέση και επάνω και περιλαμβάνει επισκόπηση του σώματος από μπροστά, πίσω και το πλάϊ, ελέγχοντας για ασυμμετρία των ώμων, της λεκάνης και απόκλιση του κορμού από τη μέση γραμμή. Ακολουθεί το τεστ επίκυψης (Adam's test), κατά το οποίο ο εξεταζόμενος/η σκύβει μπροστά με τα πόδια ενωμένα και τα γόνατα τεντωμένα και ο εξεταστής ελέγχει την περιοχή της ράχης για την παρουσία ήβων. Είναι πολύ σημαντικό εκτός από τον παιδίατρο, οι γονείς καθώς και οι δάσκαλοι να είναι ενημερώμένοι για τον απλό αυτό τρόπο εξέτασης για να εντοπίζονται σκολιωτικές παραμορφώσεις στα αρχικά στάδια. Με την πρώτη αμφιβολία θα πρέπει να καταφεύγουν στον ειδικό ορθοπαιδικό ιατρό. Προσπάθειες εντοπισμού τέτοιων παραμορφώσεων από ειδικές ομάδες ιατρών στα σχολεία (school screening)θα πρέπει να υποστηρίζονται και να συστηματοποιούνται.Εάν το ένα είναι πιό ψηλό από το άλλο έχουμε σκολίωση. Ο μόνος αποδεκτός τρόπος για την διάγνωση είναι η ακτινογραφία της Σπονδυλικής Στήλης που γίνεται πάντα σε όρθια θέση (χωρίς παπούτσια) με συγκεκριμένο τρόπο και με ειδική ακτινολογική τεχνική (full spine x-ray). Είναι σημαντικό η ακτινογραφία να γίνει σωστά για να μη χρειασθεί να επαναληφθεί γιατί τότε το παιδί θα υποστεί άχρηστη ακτινοβόληση.[5], [6]

Ακτινολογική εικόνα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Κατά την πρώτη εξέταση o ακτινολογικος έλεγχος γίνεται τόσο σε όρθια στάση οσο και σε κατάκλιση (διαφορά μεταξύ τους μεγαλύ¬τερη των 5° στη γωνία σκολίωσης εγείρει υπόνοιες ύπαρξης παραλυτικού στοιχείου). Η ακτινογραφία πρέπει να περιλαμβανει ολόκληρη τη θωρακική και οσφυϊκή μοίρα στο ίδιο φίλμ (εικ. 30-44). Αν συμμετέχει και η αυχενική, τοτε συμπεριλαμβάνεται και αυτή. Γι' αυτό το φίλμ πρέπει να έχει διαστάσεις μεγαλύτε¬ρες απο 30χ40, ιδιαίτερα σε παιδιά πάνω από 10 χρονών. Με μικρότερο φίλμ η εντύπωση για την έκταση της σκολίωσης είναι ατελής, η μέτρηση των κυρτωμά¬των δύσκολη και η σύγκριση με μεταγενέστερη ακτινογραφία αναξιόπιστη. Εκτός από την προσθεοπίσθια προβολή γίνεται και πλάγια, για να διαπιστωθεί αν υπάρχει κύφωση ή λόρδωση, καθώς και ακτινογραφία της λεκάνης για έλεγχο των επιφύσεων των λαγονίων οστών που αποτελούν το δείκτη της σκελετικής ωρίμανσης. Χαρακτηριστικα ευρήματα στην προσθιοπίσθια αυτή ακτινογραφία είναι η γωνίωση και στροφή των σπονδύλων. Οι πρώτες αυτές ακτινογραφίες αποτελούν βάση για σύγκριση με τις επόμενες που λαμβάνονται η μεν προσθιοπίσθια σε όρθια στάση κάθε τρεις μήνες, ενώ της λεκάνης, όταν πλησιάζει η ωρίμανση του σκελετού. Μέτρηση της γωνίας των κυρτωμάτων: Η μέτρηση της γωνίας των κυρτωμάτων αποτελεί τη βάση για να παρακολουθήσουμε πώς εξελίσσεται μια σκολίωση και ποιο είναι το αποτέλεσμα μιας θεραπευτικής αγω¬γής. Απαραίτητη προϋπόθεση για τη μέτρηση είναι o καθορισμός σε κάθε κύρτωμα του άνω και κάτω ακραίου σπονδύλου. Ανω ακραίος σπόνδυλος: Βρίσκεται στο άνω άκρο του κυρτώματος και δεν έχει στροφή. Η στροφή του σπονδυλικού σώματος φαίνεται στην προσθιοπίσθια ακτινογραφία από την ασύμμετρη θέση της ακανθώδους απόφυσης και από το ασύμμετρο σχήμα των ωοειδών τρημάτων, που απεικονίζουν τους αυχέ¬νες του σπονδυλικού σώματος δεξιά και αριστερά από την ακανθώδη απόφυση. Στον άνω ακραίο σπόνδυλο η ακανθώδης απόφυση και τα ωοειδή τρήματα απεικονίζονται συμμετρικά πάνω στο σώμα του σπονδύλου. Το μεσοσπονδύλιο διάστημα που σχηματίζεται από την άνω επιφάνεια του άνω ακραίου είναι ή συμμετρικό ή ευρύτερο προς το κοίλο του κυρτώματος, σε αντίθεση προς το μεσοσπονδύλιο διάστημα της κάτω επιφάνειάς του, που είναι στενότερο προς την ίδια πλευρά. Κατω ακραίος σπόνδυλος: 'Εχει τα ίδια χαρακτηριστικά με τον άνω, αλλά ανάστροφα. Βρίσκεται στο κατώτερο μέρος του κυρτώματος.. Το μεσοσπονδύλιο διάστημα που σχηματίζεται από την κάτω επιφάνειά του είναι συμμετρικό ή ευρύτερο προς το κοίλο του κυρτώματος, σε αντίθεση με εκείνο της άνω επιφάνειας, το οποίο είναι στενότερο προς την ίδια πλευρά. Κορυφαίος σπόνδυλος είναι αυτός που κατέχει την κορυφή του κυρτώματος. Η μέτρηση της γωνίας του κυρτώματος γίνεται με τη μέθοδο Cobb που έχει επικρατήσει στη διεθνή βι¬βλιογραφία (εικ. 30-46). Σύμφωνα μ' αυτή φέρνομε μια ευθεία που εφάπτεται στην άνω επιφάνεια του άνω ακραίου σπονδύλου και μια άλλη που εφάπτεται στην κάτω επιφάνεια του κάτω ακραίου. Η γωνία που σχηματίζουν οι κάθετες πάνω στις προηγούμενες γραμμές δίνει σε μοίρες τη γωνία του κυρτώματος (γωνία σκολίωσης).[7], [8]

Είδη Σκολίωσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ταξινόμηση σκολιώσεων: Οι σκολιώσεις, γενικά, σύμφωνα με την Διεθνή Εταιρεία 'Ερευνας της Σκολίωσης διακρίνονται σε δύο μεγάλες ομάδες, τις λειτουργικές και τις οργανικές.[9] 1. Λειτουργικές σκολιώσεις ή μη επιδεινούμε¬νες ή δευτεροπαθείς Χαρακτηριστικο των σκολιώσεων αυτών είναι η διατήρηση της φυσιολογικής αρχιτεκτονικής των σπονδύλων και η έλλειψη στροφής (εικ. 30-38). Οι καμπύλες είναι κινητές και προσωρινά διορθώσιμες από τους ίδιους τους αρρώστους ή τον γιατρό. 'Οταν λείψει η αιτία που τις προκαλεί, η ΣΣ αποκαθίσταται πλήρως, εφόσον δεν έχουν δημιουργηθεί μονιμες αλ¬λοιώσεις. Τέτοιες σκολιώσεις είναι: α) Η αντισταθμιστική ή λόγω κλίσης της λεκάνης που οφείλεται συνήθως σε ανισοσκελία ή πυελική ασυμμετρία και εξαφανίζεται, όταν ο αρρωστος κάθε¬ται (εικ. 30-39). β) Η ανταλγική ή «εξ ερεθισμού», όπως σε δισκοκήλη, δισκίτιδα, οστεοειδές οστέωμα της σπ. στήλης. Υποχωρεί όταν λείψει το αίτιο που την προκαλεί (εικ. 30-39α). γ) Η στατική σκολίωση οφείλεται σε κακή στάση και εξαλείφεται οταν η ΣΣ καμπτεται προς τα εμπρος σε αντίθεση προς την οργανική που φαίνεται περισσο¬τερο σε καμψη της ΣΣ. δ) Η υστερική σκολίωση που είναι εξαιρετικά σπάνια.[10], [11]

2. Οργανικές σκολιώσεις ή πρωτοπαθείς ή επιδεινούμενες Οι σκολιώσεις αυτές είναι «δύσκαμπτες», δεν διορθώνονται απ' τον ασθενή και συνοδεύονται σχε¬δον πάντα απο στροφή των σπονδύλων, που γίνεται κλινικα εμφανής με την ασυμμετρία των ημιθωρακίων στη θωρακική μοίρα (οι πλευρές του κυρτού προβαλ¬λουν πίσω και του κοίλου εμπρος), ή των παρασπον¬δυλικών μυών στην οσφυϊκή μοίρα. Στις οργανικές σκολιώσεις περιλαμβάνονται : α) Η ιδιοπαθής σκολίωση. Είναι η συχνότερη απ' όλες τις σκολιώσεις (80%) και η αιτιολογία της παρα¬μένει ακόμη άγνωστη. Σήμερα όταν αναφερόμαστε στην πάθηση σκολίωση, εννοούμε την ιδιοπαθή. β) Η συγγενής σκολίωση. Οφείλεται σε ανωμα¬λίες της ΣΣ όπως είναι ο συγγενής ημισπόνδυλος, η συνοστέωση σπονδύλων από τη μία πλευρα, η συνο¬στέωση πλευρών κλπ. Συνήθως είναι μέτριας βαρύτη¬τας, σε σπάνιες όμως περιπτώσεις μπορεί να εξελι¬χθεί σε βαριας μορφής σκολίωση (εικ. 30-40). γ) Οι νευρομυίκές ή παραλυτικές σκολιώσεις. Εί¬ναι αποτέλεσμα διαταραχής της ισορροπίας των μυών του κορμού από παράλυση που αφορα στη μία πλευρά ή είναι μεγαλύτερη σ' αυτή. Στην κατηγορία αυτή ανή¬κει η σκολίωση από πολιομυελίτιδα, εγκεφαλική παράλυση και μυϊκή δυστροφία. δ) Η σκολίωση από νευροϊνωμάτωση. Ο μηχανισμός δημιουργίας της σκολίωσης στην πάθηση αυτή δεν έχει διευκρινισθεί. 'Αλλωστε στο 1/3 μόνον των περιπτώσεων αναπτύσσεται σκολίωση, η οποία είναι συνήθως θωρακική και έχει κακή πρόγνωση. Κλινικό γνώρισμα της πάθησης είναι οι καφεοειδείς κηλίδες (cafe au lait) στο δέρμα. ε) Μεσεγχυματικές διαταραχές συνοδεύονται συ¬χνά από παραμορφώσεις της ΣΣ όπως κληρονομικές διαταραχές συνδετικού ιστού (ατελής οστεογένεση, σύνδρομο Marfan, Ehlers-Danlos), βλεννοπολυσακχαριδώσεις (Hurler, Hunter, Morquio), οστικές δυσπλασίες και μεταβολικές διαταραχές (νανισμός, Paget, ραχίτις) κ.α. και στ) Σκολιωτικές παραμορφώσεις μετά από κατάγματα, εγκαύματα, νεοπλάσματα, στραβισμό, συγ¬γενή καρδιοπάθεια κ.α.[12]

H Ιδιοπαθής Σκολίωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ιδιοπαθής σκολίωση Είναι πάθηση του αναπτυσσόμενου σκελετού, κατά κανόνα ασυμπτωματική, γι' αυτό και συχνά διαφεύγει της προσοχής στα αρχικά στάδια. Είναι μία σύνθε¬τη τρισδιάστατη παραμόρφωση της σπονδυλικής στή¬λης στην οποία συνυπάρχουν η πλάγια παρέκκλιση, η στροφή των σπονδύλων και η κύφωση ή κυρίως η λόρδωση της σπονδυλικής στήλης στην οποία αποδίδεται ιδιαίτερη σημασία αναφορικά με τον αιτιοπαθογενετικό και προγνωστικό της ρόλο. Συχνότητα: Είναι αρκετά συχνή πάθηση δεδομένου ότι τα ποσοστά εμφάνισής της στην Ευρώπη και στις ΗΠΑ (και στην Ελλάδα) κυμαίνονται από 3-5% (περίπου 1 στα 20 παιδιά εμφανίζουν μικρού ή μεγαλύτερου βαθμού παρέκκλιση της ΣΣ). Η πλειοψηφία των πασχόντων (6:1 ) ιδιαίτερα με μεγάλες γωνίες σκολίωσης είναι κορίτσια και μάλιστα ορισμένου τύπου και μορφής (ψηλά, αδύνατα, ξανθά, ανοιχτόχρωμα). Είναι πάθηση των αναπτυγμένων χωρών δεδομένου ότι τα ποσοστά της στην Αφρικανική 'Ηπειρο είναι πολύ χαμηλά (0,2-0,5%).[13], [14]

Ταξινόμηση Ιδιοπαθούς σκολίωσης: Ανάλογα με την ηλικία εμφάνισης η σκολίωση διακρίνεται σε : 1 . Βρεφική (0-3 ετών) α) αυτοϊώμενη (resolνing) και β) επιδεινούμενη (progressiνe) 2. Παιδική (4-10 ετών) και 3. Εφηβική (10-1 3 ετών) που είναι και η συχνότερη. Τα τελευταία χρόνια υπάρχει διεθνώς η τάση οι σκολιώσεις να διακρίνονται σε δύο κατηγορίες: α) πρώιμη (early onset) που εμφανίζεται πριν από την ηλικία των 5 ετών και β) όψιμη (late onset) που εμφανίζεται μετά την ηλικία των 5 (Letherman και Dickson 1988). Αιτιολογία: Η ακριβής αιτιολογία της πάθησης δεν είναι γνωστή. Η συσχέτιση με βαριές σχολικές τσάντες ή κακή στάση στο γράψιμο δεν έχει βάση. Υπάρχουν ενδείξεις ότι στην εμφάνισή της παίζουν ρόλο παράγοντες κληρονομικοί, ορμονικοί, μηχανικοί, καθώς και διατροφής. Σήμερα δεν υπάρχει πλέον αμφιβολία ότι σε 20-30% περίπου των περιπτώσεων ιδιοπαθούς σκολίωσης υπάρχει κληρονομική επιβάρυνση. Αυτό σημαίνει ότι ένα στα τέσσερα παιδιά που ο ένας από τους γονείς έχει ιδιοπαθή σκολίωση θα παρουσιάσει την πάθηση αυτή. Συμπερασματικά μπορεί να λεχθεί ότι η αιτιολογία της σκολίωσης είναι πολυπαραγοντική με επικρατέστερες τη νευρομυϊκή και γενετική θεωρία.[15], [16]

Κλινική εικόνα: 'Ολα τα παιδιά κατά την περίοδο της σκελετικής ανάπτυξης πρέπει να εξετάζονται μια ή δύο φορές το χρόνο, για να διαπιστωθεί η ύπαρξη ή όχι σκολίωσης. Η εξέταση πρέπει να γίνεται από ειδι¬κό Ορθοπεδικό, διότι σκολιώσεις που αντισταθμίζονται καλά, ακόμη και με γωνία μεγαλύτερη από 20° μπορεί να μη γίνουν αντιληπτές από ένα άπειρο εξε¬ταστή, επειδή διατηρείται η οριζοντιότητα των ώμων. Η κλινική εξέταση γίνεται με το παιδί γυμνό σε όρθια στάση, οπότε μπορεί να διακρίνει κανείς, σε σκολιώσεις μέτριου βαθμού (15°-20°) προβολή της ωμοπλάτης προς την πλευρά του κυρτού μιας θωρακικής σκολίωσης, ενώ η κάτω γωνία της ωμοπλάτης στην άλλη πλευρά βρίσκεται λίγο χαμηλότερα. Ο έλεγχος με το νήμα της στάθμης από τον 7ο αυχενικό δεί¬χνει ότι το νήμα δεν περνάει από τη μεσογλουτιαία πτυχή όπως γίνεται φυσιολογικά . Στην οσφυϊκή και θωρακο-οσφυϊκή σκολίωση υπάρχει ασυμμετρία της λεκάνης με προβολή του λαγόνιου στην πλευρά του κυρτού. Αντίθετα στην πλευ¬ρά του κοίλου σχηματίζεται, ιδιαίτερα σε παχύσαρκα άτομα, χαρακτηριστική δερματική πτυχή στην οσφυϊκή χώρα . Η σκολίωση μικρού και μέτριου βαθμού φαίνεται κυρίως κατά την κάμψη του κορμού προς τα εμπρός (δοκιμασία επίκυψης - bending test), οπότε προς το μέρος του κυρτού της ΣΣ στη μεν θωρακική μοίρα προβάλλουν χαρακτηριστικά προς τα πίσω οι πλευρές (πλευρικός ύβος), ενώ στην οσφυϊκή το σύστοιχο ημιμόριο της οσφύος. Η μεγαλύτερη αυτή προβολή οφείλεται στη στροφή των σπονδύλων Υπάρχουν σήμερα διάφοροι τρόποι για διαπίστωση της ύπαρξης σκολίωσης χωρίς ακτινοβολία, όπως π.χ. η τοπογραφία Moire και τα διάφορα σκολιόμετρα. Οι κινήσεις της ΣΣ κατά κανόνα δεν είναι περιορισμένες και δεν προκαλούν πόνο. Μόνο σε μεγάλου βαθμού (πάνω από 30°) σκολιώσεις μπορεί να διαπιστωθεί περιορισμός των κινήσεων. Σε καλά αντισταθμιζόμενες μέτριες και μεγάλες σκολιώσεις υπάρχει δυσαναλογία στο ύψος μεταξύ του κορμού και των σκελών. Η κλινική εξέταση σε μια σκολίωση συμπληρώνε¬ται πάντα με μέτρηση του μήκους των σκελών για ανι¬σοσκελία και αναζήτηση σημείων γενικευμένης νόσου, όπως π.χ. καφεοειδείς κηλίδες για νευροϊνωμάτωση, τοπική υπερτρίχωση για μυελοδυσπλασία, μυϊκές παραλύσεις για πολιομυελίτιδα κ.ά.[17], [18]

Πρόγνωση - Εξέλιξη της Ιδιοπαθούς Σκολίωσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εξέλιξη της ιδιοπαθούς σκολίωσης: Πρόγνωση ως προς την εξέλιξη της σκολίωσης δεν είναι δυνατό να γίνει. Γεγονός είναι ότι η σκολίωση εξελίσσεται σ' όλη τη διάρκεια της σκελετι¬κής αύξησης, δηλαδή μέχρι τα 16 περίπου χρόνια στα κορίτσια και 18 στα αγόρια. Ειδικά στα κορίτσια όσο νωρίτερα αρχίζει η περίοδος, τόσο νωρίτερα ωριμάζει ο σκελετός και επομένως σταματά η επιδείνωση της σκολίωσης. Από έρευνες που έγιναν φάνηκε ότι σκολιώσεις που εκδηλώθηκαν στα κορίτσια πριν από την έναρξη της περιόδου, στο 50% των περιπτώσεων θα χειροτερεύσουν κατά 10° και πλέον, ενώ μετά την έναρξη της περιόδου μόνο το 10% θα επιδεινωθεί κα¬τά 10 ή περισσότερες μοίρες. Η παραμόρφωση δεν αυξάνεται με σταθερό ρυ¬θμό σε συνάρτηση με την ηλικία. Υπάρχουν περίοδοι που αυξάνεται και άλλες που μένει αμετάβλητη. Συνήθως χειροτερεύει κατά την περίοδο της έντονης αύξησης του σκελετού. 'Οσο χαμηλότερα είναι το πρωτοπαθές κύρτωμα, τόσο καλύτερη είναι η εξέλιξη. 'Ετσι η οσφυϊκή σκολίωση έχει γενικά καλύτερη πρόγνωση από τη θωρακική. Η σύγκλειση των επιφύσεων των λαγονίων, οι οποίες προχωρούν από την πρόσθια άνω λαγόνια άκανθα προς την οπίσθια, καθορίζει κατά κα¬νόνα την ωρίμανση του σκελετού και το σταμάτημα της εξέλιξης της σκολίωσης (γραμμή Risser). Μετά την ωρίμανση του σκελετού είναι δυνατή η επιδείνωση κατά 2-3 μοίρες μεγάλων σχετικά σκολιώσεων στις γυναίκες κατά την περίοδο της εγκυμοσύνης. Το τε¬λευταίο δεν έχει σαφώς τεκμηριωθεί. Τα τελευταία χρόνια οι απόψεις για την εξέλιξη της ΣΣ έχουν μεταβληθεί σημαντικά. Υπάρχουν ενδεί¬ξεις ότι η ωρίμανση της ΣΣ στα αγόρια εξακολουθεί και μετά την ηλικία των 18 για 2-3 χρόνια και επομένως είναι δυνατή επιδείνωση και κατά την περίοδο αυ¬τή. 'Εχει επίσης αποδειχθεί ότι θωρακικές σκολιώσεις, με μεγάλη γωνία που περνάει τις 50° επιδεινώνονται και κατά την ενήλικο ζωή 1/2-1 μοίρα το χρόνο. Συμπερασματικά μπορεί να λεχθεί ότι οι πλέον σημαντικοί προγνωστικοί παράγοντες αναφορικά με την εξέλιξη της σκολίωσης είναι : 1 . Η ηλικία έναρξης : όσο μικρότερη τόσο χειρότερη πρόγνωση (εξαιρείται η ομάδα των αυτοϊωμένων (resolνing) σκολιώσεων της βρεφικής ηλικίας). 2. Το φύλο (χειρότερη στα κορίτσια). 3. Η ηλικία εμφάνισης εμμήνου ρύσεως : χειρότε¬ρη όταν καθυστερεί. 4. Σκελετική ηλικία που καθορίζεται από την εμ¬φάνιση και συνοστέωση της επίφυσης του λαγονίου (γραμμή Risser). 5.Το είδος της καμπύλης: αριστ. θωρακικές, κοντές καμπύλες και διπλές πρωτοπαθείς καμπύλες: βαρύτερη πρόγνωση. 6. Η ανατομική θέση της καμπύλης : οσφυϊκή σκολίωση, καλύτερη πρόγνωση. 7. Ελάττωση της φυσιολογικής θωρακικής κύφω¬σης : χειρότερη πρόγνωση . 8. Γωνία σκολίωσης μεγαλύτερη των 50° : χειρότερη πρόγνωση. Οι σκολιωτικοί άρρωστοι παρακολουθούνται υποχρεωτικά κάθε τρεις μήνες, αλλά και συχνότερα σε περιόδους ταχείας αύξησης του σκελετού. Γενικά η σκολίωση εκτός από την σπονδυλαρθρίτιδα, στην οποία οδηγεί σε μεγάλη ηλικία, είναι και πρόβλημα αισθητικής, διότι το μεγαλύτερο ποσοστό των αρρώστων παραπονείται για την παραμόρφωση του σώματος. Για γωνίες πάνω από 70° είναι επιπλέον και πρόβλημα καρδιοαναπνευστικό, ενώ για γωνίες μεγαλύτερες από 80° υπάρχει κίνδυνος νευρολογικc'αν προβλημάτων, αλλά και ορίου επιβίωσης.[19], [20]


Πρωτόκολλο Εξέτασης ασθενούς με Σκολίωση κατά Stanley Hoppenfeld[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • ΟΝΟΜΑ ΑΣΘΕΝΟΥΣ:...............................:
  • ΗΛΙΚΙΑ:.......................................:
  • ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΕΞΕΤΑΣΗΣ:..........................:
  • ΕΙΔΟΣ ΣΚΟΛΙΩΣΕΩΣ:.............................:
  • ΚΛΙΝΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ:
  • Υψος Ασθενούς (Heigh).........................:
  • Βάρος ασθενούς (Weight).......................:
  • Δοκιμασία Επικύψεως(Forward Bending Test).....:
  • Προβολή ωμοπλάτης πρός το κυρτό:..............:
  • Ασυμμετρία κάτω γωνιών ωμοπλάτης:.............:
  • Ασυμμετρία λεκάνης με προβολή λαγονίου:.......:
  • Καθορισμός πλευρικού Ηβου (Δεξιά-Αριστερά):....:
  • Εύρος κινήσεων ΣΣ (Spine Movements)............:
  • Τοπική υπερτρίχωση οσφύος (Faun's beard).......:
  • Υπαρξη Ανισοσκελίας (Leg Legth Descrepancy)....:
  • Υπαρξη Δισκοκήλης (Disc Prolapse)..............:
  • Ευρήματα παλαιάς Polio:.......................:
  • Ευρήματα Εγκ.Παράλυσης(Cerebral Palsy)........:
  • Ευρήματα Μυϊκής Δυστροφίας Duchene............:
  • Ευρήματα Νωτιαίας Μυϊκής Ατροφίας Αran-Duchene:
  • Καφεοειδείς Κηλίδες (Cafe-au-lait spots)......:
  • Νευρινώματα υποδόρια (Neurofibromas)..........:
  • Νευρολογικά ευρήματα από τα κάτω άκρα.........:
  • Συγγεν.ανωμαλίες (Καρδιαγγειακού,Ουροποιητικού):
  • Δεξιοχειρία-Αριστεροχειρία....................:
  • Ελαστικότητα των αρθρώσεων....................:
  • ΑΚΤΙΝΟΛΟΓΙΚΑ ΕΥΡΗΜΑΤΑ:
  • Ακτινογραφία ΣΣ F/P σε ορθία θέση(X-Ray F/P)..:
  • Ακτινογραφία ΣΣ Face σε κατάκλιση:............:
  • Γωνία & είδος κυρτωμάτων κατά Cobb:...........:
  • Βαθμός στροφής σπονδύλων Nash & Moe (0 έως IV).:
  • Ακτινογραφία λεκάνης: Δείκτης Risser(1 έως 5)..:
  • Οστικής Βλάβης (Ημισπόνδυλος, Γέφυρα, Block)...:
  • Yπαρξη Δυσχιδούς Ράχης (Spina Bifida)..........:
  • Δυναμικές ακτινογραφίες (έλξη,κάμψη,έκταση)....:
  • ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑ-ΔΙΑΓΝΩΣΗ(Diagnosis)................:
  • ΟΔΗΓΙΕΣ-ΘΕΡΑΠΕΙΑ(Treatment)...................:

[21]

Αντιμετώπιση - Θεραπεία της Σκολίωσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η αντιμετώπιση της ιδιοπαθούς σκολίωσης είναι δύσκολη. Χρειάζεται πείρα, ειδικές γνώσεις γύρω από την πάθηση και συνεκτίμηση πολλών παραγόντων, όπως είναι η γωνία του πρωτοπαθούς κυρτώματος, η εντόπισή του, η ηλικία του ασθενούς, το φύλο κλπ. 'Οσο νωρίτερα αρχίζει η θεραπεία, τόσο καλύτέρο είναι το αποτέλεσμα. Γι' αυτό η έγκαιρη διάγνωση που γίνεται σήμερα με εξέταση όλων των παιδιών ηλικίας 10-13 ετών, τουλάχιστο μια φορά το χρόνο στα σχολεία (School screening) έχει αποφασιστική σημασία. Η θεραπεία της σκολίωσης είναι γενικά συντηρητική και χειρουργική. [22], [23]

Συντηρητική θεραπεία εφαρμόζεται, όταν η γωνία σκολίωσης είναι κάτω από 50°, ενώ χειρουργική πάνω από 40° ή 50°. Ειδικότερα : 1. 'Οταν η γωνία της σκολίωσης είναι μικρότερη από 20°, η αντιμετώπιση περιορίζεται σε κινησιοθεραπεία και παρακολούθηση κάθε τρεις μήνες. Οι ασκήσεις δεν αναστέλλουν την εξέλιξη μιας σκολίωσης. Η σταθεροποίηση περιπτώσεων που στο παρελθόν αποδόθηκε στις ασκήσεις, ξέρουμε σήμερα ότι οφείλεται στη φύση της πάθησης, που σε σημαντικό ποσοστό σταματά για άγνωστους λόγους να εξελίσ¬σεται (αυτοαναστολή). Παρόλα αυτά οι ασκήσεις είναι σωστό να γίνονται, ακόμη και όταν το παιδί φοράει μη¬χάνημα, διότι βελτιώνουν την κινητικότητα της ΣΣ και βοηθούν στην καλύτερη ανάπτυξη του μυϊκού συστή¬ματος. 2. Για σκολιώσεις με γωνία 20°-40°, εφαρμόζονται ειδικοί νάρθηκες - μηχανήματα, τα οποία ασκούν πλαγιο - πλάγιες διορθωτικές πιέσεις πάνω στη ΣΣ και στηρίζονται στην αρχή της διόρθωσης κυρτής ράβδου με την εφαρμογή πιέσεων σε 3 σημεία . Προκειμένου για θωρακικές ή υψηλές θωρακο ¬οσφυϊκές σκολιώσεις (με κορυφαίο σπόνδυλο πάνω από τον Θ8 ή Θ6) χρησιμοποιείται ο νάρθηκας Milwau¬kee με τα πρόσθετα μαξιλαράκια πίεσης (lateral pads), με τα οποία ασκούνται οι διορθωτικές δυνάμεις . Με το νάρθηκα αυτό ασκείται συγχρόνως σε μικρό βαθμό και έλξη. Ο νάρθηκας αυτός δεν γίνε¬ται ευχάριστα αποδεκτός από τα παιδιά, σπάνια χρησιμοποιείται και έχει σχεδόν πλήρως αντικατασταθεί απ' τον τύπου Boston και τους παρεμφερείς κηδεμόνες, που τροποποιούνται έτσι ώστε να δρουν και σε ψηλότερες θωρακικές σκόλιωτικές καμπύλες. Πρακτικά στην συντριπτική πλειοψηφία των σκολιώσεων και οπωσδήποτε στις χαμηλές θωρακικές, θωρακοοσφυϊκές και οσφυϊκές χρησιμοποιείται ο κηδεμόνας τύπου Boston που στηρίζεται κι' αυτός στην αρχή εφαρμογής πίεσης σε τρία σημεία. Κατασκευάζεται από ειδικό θερμοπλαστικό υλικό κατάλληλα επενδυμένο, αφού προηγηθεί λήψη εκμαγείου με γύψο από έμπειρο τεχνικό που τοποθετεί το παιδί σε διορθωτεκή έλξη εξαλείφοντας την οσφυϊκή λόρδωση και την κλίση της λεκάνης. Ο κηδεμόνας αυτός τοποθετείται κάτω απ' τα ρούχα, δεν δημιουργεί σοβαρά προβλήματα και γί-νεται πολύ καλά αποδεκτός απ' την πλειοψηφία των παιδιών. Τα σκολιωτικά παιδιά φοράνε το μηχάνημα 23 ώρες το 24ωρο και το βγάζουν μόνο για μπάνιο μέχρι τη σκελετική ωρίμανση, δηλαδή μέχρι τα 16 περίπου για τα κορίτσια και τα 18 για τα αγόρια. Εντούτοις προγραμματισμένες μελέτες αλλά και η εμπειρία μας έδειξαν ότι και η χρησιμοποίηση του κηδεμόνα για 16¬18 ώρες το 24ωρο με ενδιάμεσα διαλείμματα (part ti¬me bracing) φαίνεται ότι δίνεί επίσης καλά αποτελέ-σματα. Επιπλέον επιτρέπει την καλύτερη ανάπτυξη του θώρακα και γενικά του σώματος κατά τη διάρκεια του μακρού χρονικού διαστήματος των 2-3 χρόνων που είναι απαραίτητη η εφαρμογή του.

Το 2006 εφαρμόστηκε από το Ερευνητικό Ορθοπαιδικό Εργαστήριο Orthoanalysis Lab για πρώτη φορά το νέου τύπου πρωτόκολλο συντηρητικής αποκατάστασης ιδιοπαθούς σκολίωσης, Scoliosis Treatment Crass Cheneau®, με επικεφαλής της επιστημονικής ομάδας, τον Μιχάλη Δ. Κρασσά CPO και Δημήτρη Εργελεντζή MD FEBPRM. Χρησιμοποιήθηκε για πρώτη φορά ο νέος ασύμμετρος δυναμικός κηδεμόνας Crass Cheneau® με χρήση 12 έως 16 ώρες / ημέρα, σε συνδυασμό με ειδικές ασκήσεις και κολύμβηση και ειδικό πρόγραμμα ανάλυσης MOIRE 3D laser Scan.

Η προδημοσίευση των αποτελεσμάτων της μελέτης το 2016 στην ειδική έκδοση Δελτίο Α Παιδιατρικής Κλινικής Πανεπιστημίου Αθηνών, έδειξε αποκατάσταση έως και 99% στις παραμορφώσεις ακόμη και σε σκολιώσεις άνω των 50%. Με τη μακροχρόνια σωστή εφαρμογή αυτών των μηχανημάτων ένα ποσοστό σκολιώσεων (μικρή ηλικία, μικρή γωνία, σχετικά εύκαμπτη ΣΣ) διορθώνεται σημαντικά, ενώ στο υπόλοιπο, με μεγαλύτερη γωνία σκολίωσης και δύσκαμπτη ΣΣ, η σκολίωση συνήθως διατηρείται σταθερή ή σπάνια επιδεινώνεται. Μετά την ηλικία των 14 ετών για τα κορίτσια και 16 για τα αγόρια που οι πιθανότητες επιδείνωσης ελαττώνονται κατά πολύ, η απόφαση για την εφαρμογή ή όχι μηχανήματος για σκολίωση 20-40 μοιρών θα εξαρτηθεί από το βαθμό ωρίμανσης του σκελετού. Το τελευταίο θα κριθεί από τον έλεγχο των λαγονίων επι¬φύσεων και επί πλέον στις γυναίκες και από το χρόνο εμφάνισης της περιόδου. 'Οσο νωρίτερα παρουσιάσθηκε για πρώτη φορά η περίοδος, τόσο λιγότερες πι¬θανότητες επιδείνωσης υπάρχουν μετά την ηλικία των 14 χρόνων. Συνήθως η επιδείνωση σταματά 3 χρόνια μετά την έναρξη της περιόδου. Γενικά μπορούμε να πούμε ότι οι νάρθηκες Boston και Milwaukee σ' ένα σημαντικό ποσοστό βελτιώ¬νουν τη σκολίωση. Μετά την αφαίρεσή τους συνήθως χάνεται ένα μέρος της διόρθωσης - σπάνια ολόκληρη η διόρθωση -, αλλά και τότε το κέρδος είναι σημαντικό, διότι έχει προληφθεί η επιδείνωση. Οι σχετικά εύ¬καμπτες σκολιώσεις χάνουν περισσότερο από τις δύ¬σκαμπτες. Σήμερα πάντως η χρήση κηδεμόνων εξατομικεύεται ανάλογα με την ηλικία και τους άλλους προγνωστικούς παράγοντες της σκολίωσης και είναι δυ¬νατό να εφαρμόζεται και σε σκολιώσεις κάτω των 20° και άνω των 40° σε επιλεγμένες περιπτώσεις. Τελευταία προστέθηκε στις συντηρητικές μεθόδους θεραπείας η χρησιμοποίηση του ηλεκτρικού ρεύματος με το οποίο προκαλούνται διαδοχικές συσπάσεις στους μυς της κυρτής πλευράς της σκολίωσης με σκοπό τη δυναμική διόρθωση της σκολίωσης. Τα αποτελέσματα παρά τον αρχικό ενθουσιασμό δεν υπήρξαν ικανοποιητικά.[24], [25]

Χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται όταν η γωνία σκολίωσης είναι μεγαλύτερη από 40° ή 50° και ιδιαίτερα αν η Σ.Σ. είναι δύσκαμπτη ή η σκολίωση εξελίσσε¬ται με ταχύ ρυθμό. Πολύ σημαντικό ρόλο στην απόφαση για εγχείρηση παίζει και η ηλικία του παιδιού με γωνία σκολίωσης 40° ή 50°. Αν το παιδί είναι ηλικίας 11 ή 12 ή 13 ετών, η ένδειξη για εγχείρηση είναι ισχυ¬ρότερη. Η χειρουργική θεραπεία συνίσταται σε διόρθωση της γωνίας της σκολίωσης και σπονδυλοδεσία. Από τις διάφορες μεθόδους που χρησιμοποιούνται η εγχείρη-ση Harrington με τη χρήση των διορθωτικών μεταλλι¬κών ράβδων και των ειδικών συγκρατητικών αγκίστρων ήταν η πρώτη που έτυχε γενικής αποδοχής. Η χρήση υποπετάλιων συρμάτων σε κάθε σπόν¬δυλο χωριστά που συγκρατούνται με ράβδους (μέθο-δος Luque) ή πλαίσια (μέθοδος Harschill) αποτέλεσε ένα μεγάλο βήμα προόδου στη χειρουργική της σκολίωσης μετά τις ράβδους Har¬rington. Η μέθοδος Harrington-Luque που συνδυάζει τις διατατικές με τις εγκάρσιες διορθωτικές δυνάμεις αποτελεί περαιτέρω βελτίωση της μεθόδου. Κατά τη μέθοδο Luque τοποθετούνται στις δύο πλευρές των ακανθωδών αποφύσεων δύο ισχυρές με¬ταλλικές ράβδοι προς τις οποίες συνδέονται και συγ¬κρατούνται σταθερά με σύρμα κάθε πέταλο χωριστά των σπονδύλων του κυρτώματος. Με τον τρόπο αυτό επιτυγχάνεται όχι μόνο ελάττωση της γωνίας του κυρ¬τώματος, αλλά και της στροφής των σπονδύλων. Συγ¬χρόνως γίνεται οπίσθια σπονδυλοδεσία (αρθρόδεση όλων των οπίσθιων αρθρώσεων) με εφαρμογή λαγονίων μοσχευμάτων ή μοσχευμάτων από τράπεζα οστών. Πλέον πρόσφατα η εισαγωγή της μεθόδου των Cotrel-Dubousset (CD) που περιλαμβάνει ένα σύστη¬μα με άγκιστρα σε πολλαπλά επίπεδα (multisegmental hook system) το οποίο σταθεροποιεί τη ΣΣ σε πολλά σημεία και επιτρέπει τόσο διάταση του κοίλου της σκολίωσης όσο και συμπίεση του κυρτού, αποτέλεσε αναμφισβήτητα σταθμό στην εγχείρηση της σκολίωσης. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αυτής πέρα από τη διόρθωση της γωνίας της σκολίωσης είναι η βελτί¬ωση της στροφής των σπονδύλων και επομένως του θωρακικού ήβου, η βελτίωση της ελαττωμένης θωρακικής κύφωσης, η διατήρηση της οσφυϊκής λόρδωσης, και ιδιαίτερα το γεγονός ότι δε χρειάζεται μετεγχειρη¬τική ακινητοποίηση. Παραλλαγές ή τροποποιήσεις της μεθόδου CD, όπως η TSRH (Texas Scottish Rite Ηο-spital), V.S.P. Moss κλπ. χρησιμοποιούνται επίσης τα τελευταία χρόνια. Η μέθοδος σταθεροποίησης με διαυχενικές βίδες (transpendicular) έχει το πλεονέκτημα να αυξάνει τη σταθερότητα της οστεοσύνθεσης και διορθώνει καλύτερα την πλάγια γωνίωση της ΣΣ όπως και τη στροφή των σπονδύλων, αλλά προπαντός ελαττώνει το μήκος της ΣΣ που χρειάζεται σπονδυλοδεσία. Εκτός από τις οπίσθιες υπάρχουν και πρόσθιες σπονδυλοδεσίες, όπως η τεχνική Zielke, που χρησιμοποιείται μόνη της ή σε συνδυασμό με οπίσθια σε βαριές περιπτώσεις σκολίωσης με γωνίες 90° ή 100° ή και μεγαλύτερες. Γενικά η διόρθωση της γωνίας σκολίωσης με την εγχείρηση δεν πρέπει να υπερβαίνει το 40-50%. Σε παιδιά κάτω από την ηλικία των 10 ετών που χρειάζονται εγχείρηση (σκολίωση πάνω από 40°), εφαρμόζεται νάρθηκος Boston ή Milwaukee με σκοπό τη συγκράτηση της σκολίωσης αν είναι δυνατό στη γωνία αυτή μέχρις ότου φθάσουν στην ηλικία των 11-¬13 ετών, οπότε και χειρουργούνται. Στις εγχειρήσεις αυτές (κορίτσια κάτω των 11 και αγόρια κάτω των 13 χρόνων) με γωνία σκολίωσης άνω των 40° ή 50° και με προσδοκώμενη μακρά περίοδο ανάπτυξης είναι ανάγκη σε μερικές περιπτώσεις με βάση την εκτίμηση του χειρουργού να γίνει συνδυασμός πρόσθιας και οπίσθιας σπονδυλοδεσίας. Οπί¬σθια σπονδυλοδεσία μόνο μπορεί να οδηγήσει σε συ¬νέχιση της ανάπτυξης του αντίστοιχου προς την σπονδυλοδεσία πρόσθιου τμήματος της ΣΣ, με αποτέλεσμα την παραμόρφωση της ΣΣ (crankshaft phenome-nοn). Γενικά με τις νέες τεχνικές έχει μειωθεί η νοσηρότητα και έχει βελτιωθεί η ποιότητα ζωής των αρρώστων, αυξήθηκε όμως ο κίνδυνος διεγχειρητικών επι¬πλοκών από το νωτιαίο μυελό και τα νεύρα. Οι εγχει¬ρήσεις της σκολίωσης της ΣΣ αποτελούν μεγάλες εγ-χειρήσεις και χρειάζονται σωστή εκτίμηση του αρρώστου, ακριβή προγραμματισμό της εγχείρησης, κατάλληλη υποδομή στο χειρουργείο και μεγάλη εμπειρία εκ μέρους του χειρουργού, αλλά και του αναισθησιολόγου.-[26], [27]

Συμπέρασμα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Σε κάθε περίπτωση ελαφρής σκολίωσης, το πρόβλημα σήμερα αντιμετωπίζεται εύκολα. Η έγκαιρη διάγνωση από τον παιδίατρο ή τον ορθοπεδικό, εξασφαλίζει την σίγουρη και γρήγορη αποκατάσταση του προβλήματος. Η σωστή επιλογή κηδεμόνα, η συνεχής άσκηση (ΕΝΕΡΓΗΤΙΚΗ & ΠΑΘΗΤΙΚΗ ΓΥΜΝΑΣΤΙΚΗ) υπό την καθοδήγηση του ειδικού , η αποδοχή και η συνεργασία του παιδιού, καθώς και η στήριξη της οικογένειας στη προσπάθεια αυτή, βοηθούν τα μέγιστα. Στις σκολιώσεις μεγάλου βαθμού τα πράγματα δυσκολεύουν. Χρειάζεται εισαγωγή σε ειδικό κέντρο όπου ο ασθενής θα μελετηθεί πλήρως και θα σχεδιασθεί η χειρουργική θεραπεία που χρειάζεται. Τέτοιο κέντρο στήν Ελλάδα είναι η Μονάδα Σκολίωσης στό Νοσοκομείο ΚΑΤ Κηφισιάς, η οποία και θεωρείται πρωτοπόρα στήν Ευρώπη.

Παραπομπές - References[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  2. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  3. Iπποκράτης: Περί άρθρων. Εκδόσεις Κάκτος, 1986
  4. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  5. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  6. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  7. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  8. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  9. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  10. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  11. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  12. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  13. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  14. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  15. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  16. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  17. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  18. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  19. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  20. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  21. Stanley Hoppenfeld: Clinical Orthopaedic Examination, London, New York, 1978
  22. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  23. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  24. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  25. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993
  26. Παναγιώτης Συμεωνίδης: Επίτομη Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1993
  27. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London, New York, 1993

Πηγές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • Σκολίωση σε παιδιά και έφηβους. Paidiatros.com
  • Scoliosis Treatment Crass Cheneau
  • "Scoliosis and other spinal deformities" John Moe , Robert Winter, David Bradford and John Lonstein,
  • "Scoliosis Treatment Crass Cheneau" Michael Krassa
  • "Clinical Biomechanics of the Spine" Augustus White III and Manohar Panjabi,
  • Cotrel Y, Morel G, Rey JC: "La scoliose idiopathique",
  • Ι. Βαλαβάνης "Παραμορφώσεις της Σπονδυλικής Στήλης η Συντηρητική  Θεραπεία",
  • "Combined idiopathic Kyphosis and scoliosis. An analysis of the lateral spinal curvatures associated with Scheuermann’s disease” Deacon P, Berkin CR, Dickson RA.
  • Αντρέας Χρ. Κούσπαρος,Αντρούλα Χ. Νικολάου,Αντρούλα Α. Ανθούλη Ανθρωπολογία Γ' Γυμνασίου

Εξωτερικοί σύνδεσμοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]