Τεστ Παπ

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση σε: πλοήγηση, αναζήτηση
Τεστ Παπ
Ταξινόμηση και εξωτερικές πηγές
Ταξινόμηση ICD-9 140239
MedlinePlus 003911
MeSH D014626

Το Τεστ Παπανικολάου ή απλούστερα Τεστ Παπ ή αλλιώς και Μέθοδος Παπανικολάου είναι μια μέθοδος εργαστηριακής διερεύνησης της κατάστασης του τραχήλου της μήτρας. Χρησιμοποιείται για την ανίχνευση δυνητικά προ-καρκινικών και καρκινικών καταστάσεων στον γυναικείο τράχηλο της μήτρας (της αρχής της μήτρας). Μη φυσιολογικά ευρήματα συνήθως οδηγούν στην πραγματοποίηση περισσότερο ευαίσθητων διαγνωστικών διαδικασιών και αν απαιτείται, σε επεμβάσεις ώστε να αποφευχθεί η ανάπτυξη καρκίνου στην περιοχή. Το τεστ εφαρμόστηκε για πρώτη φορά και πήρε το όνομα του από τον διάσημο Έλληνα ιατρό Γεώργιο Παπανικολάου. Ένα τεστ Παπανικολάου γίνεται με το άνοιγμα του κολπικού καναλιού με ένα κάτοπτρο και, στη συνέχεια συλλέγοντας τα κύτταρα στο εξωτερικό άνοιγμα του τραχήλου στη ζώνη μετασχηματισμού ( όπου τα εξωτερικά πλακώδη κύτταρα του τραχήλου συναντούν τα εσωτερικά αδενικά ενδοτραχηλικά κύτταρα). Τα κύτταρα συλλέγονται και εξετάζονται κάτω από ένα μικροσκόπιο για ανωμαλίες . Το τεστ αποσκοπεί στην ανίχνευση δυνητικά προ- καρκινικών αλλοιώσεων (που ονομάζεται τραχηλική ενδοεπιθηλιακή νεοπλασία ( CIN) ή δυσπλασία του τραχήλου της μήτρας: Το πλακώδες ενδοεπιθηλιακό σύστημα βλάβης ( SIL ) χρησιμοποιείται επίσης για να περιγράψει ανωμαλίες ), που προκαλούνται από σεξουαλικά μεταδιδόμενους ιούς των ανθρωπίνων θηλωμάτων . Το τεστ παραμένει μια αποτελεσματική , ευρέως χρησιμοποιούμενη μέθοδος για την έγκαιρη ανίχνευση των προ- καρκίνου και καρκίνου του τραχήλου . Ενώ το τεστ μπορεί επίσης να ανιχνεύσει μολύνσεις και διαταραχές στον ενδοτράχηλο και το ενδομήτριο , δεν είναι σχεδιασμένο για αυτόν τον σκοπό.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες , το τεστ Παπανικολάου συνιστάται από την ηλικία των 21 περίπου ετών μέχρι την ηλικία των 65 ετών.[1] Η κατευθυντήρια γραμμή σχετικά με τη συχνότητα ποικίλλει από καθε τρία έως πέντε έτη .[1][2][3] Εάν τα αποτελέσματα είναι μη φυσιολογικά , και ανάλογα με τη φύση της ανωμαλίας , το τεστ μπορεί να χρειαστεί να επαναληφθεί σε έξι έως δώδεκα μήνες .[4] Αν η ανωμαλία απαιτεί προσεκτικότερη εξέταση ,το άτομο παραπέμπεται για λεπτομερή εξέταση του τραχήλου της μήτρας από την κολποσκόπηση . Το άτομο μπορεί επίσης να παραπέμπεται για τεστ HPV , το οποίο μπορεί να χρησιμεύσει ως συμπλήρωμα του τεστ Παπ . Πρόσθετοι βιοδείκτες που μπορούν να εφαρμοστούν ως παρεπόμενα τεστ με το τεστ Παπ βρίσκονται σε εξέλιξη.[5]

Ιατρικές χρήσεις[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Λόγοι για εξέταση
Aτομικά χαρακτηριστικά Εξέταση Αιτιολογία
δεν έχει προηγούμενες σεξουαλικές επαφες ΟΧΙ O ΗPV μεταδίδεται με τη σεξουαλική επαφήt[6]
Κάτω των 21, ανεξαρήτως σεξουαλικού ιστορικού ΟΧΙ περισσότερα μειονεκτήματα απο πιθανά πλεονέκτηματα[7][8]
Απο τα 20-25 μέχρι τα 50-60 Κάθε 3 με 5 χρόνια αν τα αποτελέσματα ειναι φυσιολογικά Συνιστάται για όλες τις γυναίκες[6][9]
Άνω των 65 με φυσιολογικό ιστορικό Δεν απαιτείται περαιτέρω Σύσταση για USPSTF, ACOG, ACS και ASCP;[2][6][10][11]
Με ολική υστερεκτομή☃☃ Δεν απιτείται περαιτέρω Οι κίνδινοι τέτοιας εξέτασης μετά απο υστερεκτομή ειναι σημαντικοί [7][8]
Με μερική υστερεκτομή Τα τεστ συνεχίζονται κανονικά
Έχει εμβολιαστεί για HPV Τα τεστ συνεχίζονται κανονικά Το εμβόλιο δεν καλύπτει όλους τους τύπους του ιού που προκαλούν καρκίνο[9]
Ιστορικό ενδομήτριου καρκίνου Αναστολή περαιτέρω εξετάσεων[12] Το τεστ δεν ειναι πλέον αποτελεσματικό και συχνά δείχνει ψευδά θετικά αποτελέσματα[12]

Οι κατευθυντήριες γραμμές ποικίλλουν από χώρα σε χώρα . Σε γενικές γραμμές , η εξέταση αρχίζει περίπου την ηλικία των 20 ή 25 και συνεχίζει μέχρι περίπου την ηλικία των 50 ή 60.[10] Η εξέταση συνήθως συνιστάται κάθε τρία έως πέντε χρόνια , όσο τα αποτελέσματα είναι φυσιολογικά.

Οι γυναίκες θα πρέπει να περιμένουν λίγα χρόνια μετά την πρώτη τους σεξουαλική επαφή για να αρχίσουν την εξέταση , και δεν θα πρέπει να ελέγχονται πριν την ηλικία των 21. Το Αμερικανικό Κογκρέσο των Μαιευτήρων και Γυναικολόγων ( ACOG ) και άλλοι προτείνουν την έναρξη της εξέτασης σε ηλικία 21 ετών (αφού αυτό είναι λίγα χρόνια μετά την πρώτη σεξουαλική επαφή των περισσότερων Αμερικανίδων).[2][13] Πολλές άλλες χώρες περιμένουν μέχρι την ηλικία των 25 ή και αργότερα για να ξεκινήσουν την εξέταση. Για παράδειγμα , ορισμένα μέρη της Μεγάλης Βρετανίας ξεκινούν την αναλυτική εξέταση σε ηλικία 25 ετών. Η γενική σύσταση του ACOG είναι οι γυναίκες ηλικίας 30-65 να έχουν καλή ετήσια εξέταση , χωρίς να υποβάλλονται σε ετήσιο τεστ Παπανικολάου , και να πραγματοποιούν το τεστ κάθε τρία έτη.[14]

Οι περισσότεροι άνθρωποι που προσβάλλονται από τον HPV κάνουν σύντομα το τεστ αφού γίνουν σεξουαλικά ενεργοί.[3] Παίρνει κατά μέσο όρο ένα έτος , αλλά μπορεί να διαρκέσει έως και τέσσερα χρόνια, για το ανοσοποιητικό σύστημα ενός ατόμου να ελέγξει την αρχική μόλυνση .Το τέστ κατά την περίοδο αυτή μπορεί να δείξει αυτήν την ανοσολογική αντίδραση και την επισκευή ως ήπιες ανωμαλίες , οι οποίες συνήθως δεν σχετίζονται με τον καρκίνο του τραχήλου της μήτρας , αλλά θα μπορούσε να προκαλέσει άγχος στο άτομο και να οδηγήσει σε περαιτέρω εξετάσεις και πιθανή θεραπεία . Ο καρκίνος του τραχήλου συνήθως παίρνει χρόνο να αναπτυχθεί , έτσι η καθυστερημένη έναρξη της εξέτασης για λίγα χρόνια ενέχει τον κίνδυνο της παράλειψης μιας δυνητικής προκαρκινικής βλάβης . Για παράδειγμα , η εξέταση ατόμων κάτω των 25 ετών δεν μειώνει τα ποσοστά καρκίνου κάτω από την ηλικία 30.[15]

Υπάρχει μικρό ή και καθόλου όφελος στην εξέταση ανθρώπων που δεν είχαν σεξουαλική επαφή . Για παράδειγμα , η Ομάδα Προληπτικών Υπηρεσιών των Ηνωμένων Πολιτειών( USPSTF ) συνιστά το πέρασμα τουλάχιστον τριών ετών μετά την πρώτη σεξουαλική επαφή . [6] Το HPV μπορεί να μεταδοθεί στο σεξ μεταξύ γυναικών , έτσι ώστε εκείνες που είχαν κάνει σεξ μόνο με άλλες γυναίκες θα πρέπει να εξετάζονται , αν και είναι σε κάπως μικρότερο κίνδυνο για καρκίνο του τραχήλου της μήτρας.[16]

Οι κατευθυντήριες γραμμές σχετικά με τη συχνότητα του ελέγχου ποικίλλουν , συνήθως από τρία έως πέντε έτη για όσους δεν έχουν προηγούμενα παθολογικά τεστ.[6][9] Ορισμένες παλαιότερες συστάσεις πρότειναν την εξέταση τόσο συχνά όσο κάθε ένα με δύο χρόνια , ωστόσο υπάρχουν λίγα στοιχεία που να υποστηρίζουν την τόσο συχνή εξέταση: Ο ετήσιος έλεγχος έχει μικρό όφελος , αλλά οδηγεί σε σημαντικά υψηλό κόστος και πολλές περιττές διαδικασίες και θεραπείες.[2] Έχει αναγνωριστεί πριν από το 1980 ότι οι περισσότεροι άνθρωποι μπορούν να ελεγχθούν λιγότερο συχνά. Σε ορισμένες κατευθυντήριες γραμμές , η συχνότητα εξαρτάται από την ηλικία: για παράδειγμα, στη Μεγάλη Βρετανία , η εξέταση συνιστάται κάθε 3 χρόνια για τις γυναίκες κάτω των 50 ετών , και κάθε 5 χρόνια για όσες είναι άνω .

Η εξέταση θα πρέπει να σταματήσει περίπου στην ηλικία των 65 , εκτός αν υπάρχει μια πρόσφατη μη φυσιολογική εξέταση ή ασθένεια . Μάλλον δεν υπάρχει όφελος εξέτασης ατόμων ηλικίας 60 ετών και άνω των οποίων οι προηγούμενες εξετάσεις ήταν αρνητικές.[11] Εάν τα αποτελέσματα των τριών τελευταίων τεστ Παπανικολάου ενός ατόμου ήταν φυσιολογικά , μπορεί να σταματήσει σε ηλικία 65 ετών , σύμφωνα με τους USPSTF , ACOG , ACS και ASCP[2][6]: Το NHS της Αγγλίας λέει 64. Δεν υπάρχει καμία ανάγκη να συνεχιστεί η εξέταση μετά από μια πλήρη υστερεκτομή για καλοήθη νόσο .

Το τεστ Παπανικολάου ακόμη συνιστάται για εκείνους που έχουν εμβολιαστεί κατά του HPV [9], δεδομένου ότι τα εμβόλια δεν καλύπτουν όλους τους τύπους του HPV που μπορούν να προκαλέσουν καρκίνο του τραχήλου της μήτρας . Επίσης, το εμβόλιο δεν προστατεύει από την έκθεση του HPV πριν τον εμβολιασμό. Εκείνοι με ιστορικό καρκίνου του ενδομητρίου πρέπει να διακόπτουν τη συνήθη ρουτίνα των τεστ Παπανικολάου.[12] Περαιτέρω τεστ είναι απίθανο να ανιχνεύσουν την υποτροπή του καρκίνου , αλλά ενέχουν τον κίνδυνο να δώσουν ψευδώς θετικά αποτελέσματα , που θα οδηγήσουν σε περαιτέρω περιττές δοκιμές.[12] Μπορεί να χρειάζονται συχνότερα τεστ Παπανικολάου για την παρακολούθηση μετά από ένα μη φυσιολογικό τεστ , ή μετά από θεραπεία για μη φυσιολογικό τεστ ή αποτελέσματα βιοψίας , ή μετά τη θεραπεία για τον καρκίνο .

Αποτελεσματικότητα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το τεστ Παπανικολάου , όταν συνδυάζεται με ένα τακτικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου και την κατάλληλη παρακολούθηση , μπορεί να μειώσει τους θανάτους από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας κατά 80 %.[9]

Η αποτυχία της πρόληψης του καρκίνου από το τεστ Παπανικολάου μπορεί να συμβεί για πολλούς λόγους , μεταξύ των οποίων να μην γίνει τακτικός έλεγχος , έλλειψη κατάλληλης παρακολούθησης των μη φυσιολογικών αποτελεσμάτων , η δειγματοληψία και η ερμηνεία των σφαλμάτων.[17] Στις ΗΠΑ , πάνω από το ήμισυ όλων των επιθετικών καρκίνων συμβαίνει σε γυναίκες που δεν είχαν υποβληθεί ποτέ σε ένα τεστ Παπανικολάου: ένα επιπλέον 10-20 % των καρκίνων συμβαίνουν σε εκείνους που δεν είχαν υποβληθεί σε τεστ Παπανικολάου κατά τα προηγούμενα πέντε έτη. Περίπου το ένα τέταρτο των καρκίνων του τραχήλου στις ΗΠΑ ήταν σε άτομα που είχαν ένα μη φυσιολογικό αποτέλεσμα σε τεστ Παπανικολάου , αλλά δεν ακολούθησε την κατάλληλη παρακολούθηση (το άτομο δεν είχε επιστρέψει για τη φροντίδα του , ή ο ιατρός δεν εκτελέσει τις συνιστώμενες εξετάσεις ή θεραπεία) .

Αδενοκαρκίνωμα του τραχήλου της μήτρας δεν έχει αποδειχθεί ότι μπορεί να προληφθεί με τεστ Παπανικολάου.[17] Στο Ηνωμένο Βασίλειο, το οποίο έχει πρόγραμμα τεστ Παπ , το αδενοκαρκίνωμα αντιπροσωπεύει περίπου το 15 ​​% όλων των καρκίνων του τραχήλου. [18]

Οι εκτιμήσεις για την αποτελεσματικότητα του συστήματος πρόκλησης και ανάκλησης του Ηνωμένου Βασιλείου διαφέρει σε μεγάλο βαθμό , αλλά μπορεί να αποτρέψει περίπου 700 θανάτους ετησίως στο Ηνωμένο Βασίλειο . Ένας ιατρός που εκτελεί 200 δοκιμές κάθε χρόνο εμποδίζει έναν θάνατο κάθε 38 χρόνια, ενώ βλέπει 152 άτομα με μη φυσιολογικά αποτελέσματα , παραπέμπει 79 για έρευνα , αποκτά 53 μη φυσιολογικά αποτελέσματα βιοψίας , και βλέπει 17 ανωμαλίες που διαρκούν περισσότερο από δύο χρόνια . Τουλάχιστον ένα άτομο κατά τη διάρκεια των 38 χρόνων θα πεθάνει από καρκίνο του τραχήλου της μήτρας , παρά ότι έχει εξεταστεί . [19]

Δεδομένου ότι ο πληθυσμός του Ηνωμένου Βασιλείου είναι περίπου 61 εκατομμύρια , ο μέγιστος αριθμός των ανθρώπων που θα μπορούσαν να λαμβάνουν τεστ Παπ στο Ηνωμένο Βασίλειο είναι περίπου 15.000.000 έως 20.000.000 ( εξαλείφοντας το ποσοστό του πληθυσμού κάτω των 20 και άνω των 65 ετών ). Αυτό σημαίνει ότι η χρήση του τεστ Παπανικολάου στο Ηνωμένο Βασίλειο σώζει τη ζωή 1 ατόμου για κάθε περίπου 20.000 ανθρώπους που εξετάζονται ( υποθέτοντας ότι 15.000.000 άνθρωποι εξετάζονται ετησίως ). Εάν μόνο 10.000.000 πράγματι ελέγχονται κάθε χρόνο , τότε θα σώσει τη ζωή 1 ατόμου για κάθε περίπου 15.000 ανθρώπων που εξετάζεται .

Αποτελέσματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Στο γενικό ή χαμηλής επικινδυνότητας πληθυσμό, τα αποτελέσματα των περισσοτέρων τέστ είναι φυσιολογικά.

Στίς Ηνωμένες Πολιτείες , περίπου 2-3 εκατομμύρια τέστ χαρακτηρίζονται μη φυσιολογικά κάθε χρόνο .[20] Tα περισσότερα μη φυσιολογικά αποτελέσματα είναι ελαφρώς ανώμαλα (ASC-US (τυπικά το 2–5% των αποτελεσμάτων) ή δείχνουν χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου, (LSIL) (περίπου 2% των αποτελεσμάτων)), χαρακτηριστικές μιάς μόλυνσης απο τον ιό HPV ( Ιός των ανθρωπίνων θηλωμάτων). Παρ΄ότι οι περισσότερες χαμηλού βαθμού δυσπλασίες σταδιακά υποχωρούν χωρίς να οδηγήσουν στην εμφάνιση καρκίνου του τραχήλου της μήτρας, μπορούν να αποτελέσουν ένδειξη οτι απαιτείται στενή παρακολούθηση.

Τυπικά , περίπου το 0.5% των αποτελεσμάτων του Παπ τεστ καταδεικνύουν μεγάλου βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (HSIL), και λιγότερο απο 0,5% δείχνουν ύπαρξη καρκίνου, ενώ 0.2 έως 0.8% των αποτελεσμάτων καταδεικνύουν παρουσία άτυπων αδενικών κυττάρων απροσδιόριστης σημασίας (AGC-NOS).[εκκρεμεί παραπομπή]

Καθώς τα βασισμένα σε υγρά παρασκευάσματα τεστ (LBPs) εξελλίσονται σε κοινές συμπληρωματικές εξετάσεις , έχουν αυξηθεί τα ποσοστά ανώμαλων αποτελεσμάτων. Ο μέσος όρος παρασκευασμάτων με χαμηλόυ βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου χρησιμοποιωντας τέτοια τεστ ήταν 2.9% συγκρινόμενα με το 2.1% που ήταν το 2003. Τα αντίτσοιχα ποσοστά για υψηλού βαθμού τέτοιες αλλοιώσεις (μέση τιμη, 0.5%) και παρουσία άτυπων πλακωδών κυττάρων έχουν μεταβληθεί ελάχιστα.[21]

Τα διάφορα αποτελέσματα χαρακτηρίζονται ως φυσιολογικά η μη σύμφωνα με το σύστημα Bethesda.[22] Περιλαμβάνουν:

  • Ανωμαλίες των πλακωδών κυττάρων (SIL)
    • Άτυπα πλακώδη κύτταρα απροσδιόριστης σημασίας (ASC-US)
    • Χαρακτηριστικά πλακώδη κύτταρα– δεν εξαιρούνται τα κύτταρα HSIL (ASC-H)
    • Χαμηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (LGSIL or LSIL)
    • Υψηλού βαθμού αλλοιώσεις του πλακώδους επιθηλίου (HGSIL or HSIL)
    • Καρκίνωμα των πλακωδών κυττάρων
  • Ανωμαλίες των αδενικών επιθηλιακών κυττάρων
    • Άτυπα ,μή προσδιορισμένα αδενικά κύτταρα (AGC or AGC-NOS)

Ενδοτραχηλικές και ενδομήτριες ανωμαλίες μπορούν επίσης να ανιχνευθούν, όπως και άλλες μολυσματικές ασθένειες , όπως η καντιντίαση (μόλυνση απο το μυκητα Candida Albicans), ο ιός του απλου έρπητα και η τριχομονάδωση (μόλυνση απο τριχομονάδα . Το τεστ Παπ,όμως έχχει μικρή ευαισθησία στον εντοπισμό τέτοιων μολύνσεων, οπότε η απουσία διάκρισης τους σε ένα τεστ Παπ δε σημαίνει απαραίτητα πως το άτομο δεν είναι μολυσμένο.

Εγκυμοσύνη[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα τεστ Παπ μπορούν συνήθως να πραγματοποιηθούν μέχρι την 24η εβδομάδα της κύησης.[23] Η διενέργεια τέτοιων τεστ κατα τη διάρκεια της εγκυμοσύνης δεν έχει συσχετιστεί με αυξημένο κινυδνο αποβολής του εμβρύου.[23] Φλεγμονώδεις περιοχές ανιχνεύονται συχνά σε εγκύους με το τεστ[24], και δε φαίνεται να αποτελούν ρίσκο για επικείμενο πρόωρο τοκετό.[25] Μετά τη γέννα , συνιστάται οι γυναίκες να περίμένουν μεχρι 12 εβδομάδες πριν ξανακάνουν το τεστ καθώς η ,φυσιολογική μετά την τεκνοποίηση φλεγμονή που αναπτύσσεται στον τράχηλο της μήτρας, ενδέχεται να αλλοιωσει τα αποτελέσματα.[26]

Διαδικασία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ανατομική απεικόνιση του τραχήλου της μήτρας.

Για καλύτερα αποτελέσματα , τα τεστ δεν πρέπει να διεξάγονται στη διάρκεια της εμμήνου ρήσης. Μπορούν όμως να πραγατοποιηθούν ιδίως εφόσον ο ιατρός επιλέξει εξέταση σωματικών υγρών. Εάν η αιμορραγία είναι ιδιαίτερα μεγάλη , ενδομητριακά κύτταρα ενδέχεται να "αποκρύψουν" τραχηλικά κύτταρα , οπότε δεν συνιστάται η πραγματοποίηση τεστ σε περιπτώσεις ακατάσχετης αιμορραγίας.

Η λήψη δείγματος από τον τράχηλο δεν πρέπει φυσιολογικά να προκαλέσει πόνο στη γυναίκα,[27] αλλά ίσως είναι επώδυνη σε γυναίκες με ανίατα κολπικά προβλήματα, όπως στένωση του τραχήλου της μήτρας ή κολπική καταρροή, ή εάν ο γιατρός δεν είναι προσεκτικός , όπως χρησιμοποιώντας διαστολέα με λάθος μέγεθος. Ήπιας μορφής διάρρεια παρατηρείται σε πολλές γυναίκες μετά το τεστ.

Πολλοί ιατρικοί φορείς φέρουν τη λανθασμένη άποψη ότι μόνο αποστειρωμένο νερό, ή και καθόλου λιπαντικό πρέπει να χρησιμοποιείται για την λίπανση του διαστολέα , του οργάνου δηλαδή που βοηθά στην διάνοιξη του κόλπου. Κάτι τέτοιο αποδεικνύεται πολλές φορές επώδυνο για τις εξεταζόμενες. Διάφορες μελέτες έχουν αποδείξει ότι η χρήση μικρής ποσότητας λιπαντικού με κύριο συστατικό το νερό δεν παρεμβάλλεται ή παραμορφώνει στο προς εξέταση δείγμα. Επιπλέον , δεν επηρεάζεται η κυτταρική σύσταση η κάποιο τεστ για Σεξουαλικώς Μεταδιδόμενα Νοσήματα [28]

Ο εξετάζων ειδικός ξεκινάει εισάγοντας έναν διαστολέα στον κόλπο της γυναίκας, ώστε να διανοιχτεί η κολπική κοιλότητα και να επιτραπεί η πρόσβαση στον τράχηλο της μήτρας. Ο ειδικός συλλέγει ένα δείγμα κυττάρων από το εξωτερικό τμήμα του τραχήλου, χρησιμοποιώντας την ειδική "σπάτουλα" πιέστρα Aylesbury. Μιά ενδοτραχηλική βούρτσα περιστρέφεται στο μέσο άνοιγμα του τραχήλου. Τα κύτταρα τοποθετούνται σε γυάλινο πλακίδιο και μεταφέρονται στο εργαστήριο για την ανάλυση τους.

Κάποια πλαστική "σκούπα" ενδέχεται να χρησιμοποιηθεί έναντι των παραπάνω εργαλείων. Παρ'όλα αυτά δεν επιφέρει το ίδιο καλό αποτέλεσμα αφού δεν είναι τόσο αποτελεσματική στην συλλογή ενδοτραχηλικού υλικού.[29] Χρησιμοποιείται συχνότερα μετά την ανακάλυψη των εξετάσεων βασισμένων σε υγρά δείγματα, παρ'όλο που και τα συνηθισμένα εργαλεία μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε τέτοιες περιπτώσεις.

Το δείγμα χρωματίζεται με την χρήση της Τεχνικής ή Χρώσης Παπανικολάου, κατα την οποία οι χρωστικές και τα οξέα προσκολλόνται σε συγκεκριμένα και επιθυμητά κύτταρα. Τα μη χρωματισμένα κύτταρα δεν είναι διακριτά στα οπτικά μικροσκόπια. Ο Παπανικολάου χρησιμοποίησε χρώσεις που υποδεικνύουν κυταρροπλασματική κερατινοποίηση, κάτι που δεν έχει σχεδόν ουδεμία σχέση με τα πυρηνικά χαρακτηριστικά που χρησιμοποιούνται στις σημερινές διαγνώσεις.

Σε ορισμένες περιπτώσεις , ένα ηλεκτρονικό σύστημα μπορεί να προ-οπτικοποιήσει τα δείγματα, υποδεικνύοντας αυτά που δεν απαιτούν περαιτέρω ιατρική μελέτη η "δείχνοντας" περιοχές με πιθανά επιβλαβή στοιχεία. Το δείγμα, στη συνέχεια, συνήθως ψηφοποιείται απο ειδικά καταρτισμένο επιστημονικό προσωπικό (κυτταροτεχνολόγους) με χρήση οπτικού μικροσκοπίου. Η ονοματολογία για τους συγκεκριμένους ειδικούς διαφέρει απο χώρα σε χώρα. Παθολόγοι και εξειδικευμένοι βιοχημικοί φέρουν την ευθύνη να αναγνωρίσουν τα μη φυσιολογικά δείγματα που απαιτούν περαιτέρω εξέταση.

Αυτοματοποιημένη ανάλυση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Κατά την τελευταία δεκαετία , υπήρξαν επιτυχείς προσπάθειες στην ανάπτυξη αυτοματοποιημένου , συστήματος ανάλυσης εικόνας του υπολογιστή για έλεγχο .[30] Παρά το γεγονός ότι , από τα διαθέσιμα αποδεικτικά στοιχεία ο αυτοματοποιημένος έλεγχος του τραχήλου της μήτρας δεν θα μπορούσε να προταθεί για υλοποίηση σε ένα εθνικό πρόγραμμα προσυμπτωματικού ελέγχου , μια πρόσφατη αξιολόγηση για την τεχνολογία της υγείας απο τον ΕΣΥ κατέληξε στο συμπέρασμα ότι η « γενική περίπτωση για την αυτοματοποιημένη ανάλυση εικόνας πιθανόν να έχει γίνει » .[31] Ο αυτοματισμός μπορεί να βελτιώσει την ευαισθησία και να μειώσει τα μη ικανοποιητική δείγματα . [32] Δύο συστήματα έχουν εγκριθεί από το FDA και λειτουργούν σε εργαστήρια με μεγάλη ένταση , κάτω από την ανθρώπινη επίβλεψη .

Τύποι ελέγχου[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • Συμβατικό Pap-Σε ένα συμβατικό τεστ Παπανικολάου, τα δείγματα αλείφονται απευθείας σε μια πλάκα μικροσκοπίου μετά τη συλλογή.
  • Κυτταρολογία με βάση το υγρό-Το δείγμα κυττάρων (επιθηλιακά) έχει ληφθεί από την μεταβατική ζώνη: η πλακώδης-κυλινδρική διασταύρωση του τραχήλου της μήτρας, μεταξύ του εξω- και ενδοτράχηλου. Η κυτταρολογία με βάση το υγρό χρησιμοποιεί μια βούρτσα σχήμα βέλους , αντί της συμβατικής σπάτουλας. Τα κύτταρα που λαμβάνονται αιωρούνται σε ένα συντηρητικό μπουκάλι για τη μεταφορά στο εργαστήριο, όπου με τη χρήση χρωματισμών Παπανικολαόυ μπορούν να αναλυθούν.

Τα τεστ Παπανικολάου συνήθως αναζητούν επιθηλιακές ανωμαλίες / μεταπλασίες / δυσπλασίες / οριακές αλλαγές , οι οποίες μπορεί να είναι ενδεικτικές της CIN . Οι πυρήνες θα χρωματιστούν σκούροι μπλε , τα πλακώδη κύτταρα θα χρωματιστούν πράσινα και τα κερατινοποιημένα κύτταρα θα χρωματιστούν ροζ / πορτοκαλί . Κοιλοκύτταρα μπορεί να παρατηρηθούν όταν υπάρχει κάποια δυσκαρύωση ( επιθηλίου ) . Ο πυρήνας στα κοιλοκύτταρα είναι συνήθως ακανόνιστος, υποδεικνύοντας πιθανή αιτία ανησυχίας: απαιτώντας περαιτέρω επιβεβαιωτικούς ελέγχους και δοκιμές.

Επιπλέον , το τεστ για τον ιό των ανθρωπίνων θηλωμάτων ( HPV ) μπορεί να εκτελεστεί είτε ως ενδεδειγμένο για μη φυσιολογικά αποτελέσματα Παπανικολάου , ή σε ορισμένες περιπτώσεις στις οποίες διεξάγονται διπλά τεστ, όπου και ένα τεστ τεστ Παπανικολάου και ένα HPV τεστ γίνονται ταυτόχρονα ( ονομάζεται επίσης συνεργατικό τεστ Παπ ) .

Πρακτικές λεπτομέρειες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ο ενδοτράχηλος μπορεί να ληφθεί μερικώς με τη συσκευή που χρησιμοποιείται για να ληφθεί το δείγμα εξωτραχηλικά , αλλά , λόγω της ανατομίας της περιοχής αυτής , συνεπής και αξιόπιστη δειγματοληψία δεν μπορεί να είναι εγγυημένη . Kαθώς μπορεί να ληφθούν ανώμαλα ενδοτραχηλίκα κύτταρα , αυτοί που τα εξετάζουν έχουν μάθει να τα αναγνωρίζουν .

Το ενδομήτριο δεν λαμβάνεται άμεσα με την συσκευή που χρησιμοποιείται για τη δειγματοληψία του έξω τράχηλου . Τα κύτταρα μπορούν να αποφλοιωθούν πάνω στον τράχηλο και να συλλεγούν από εκεί , έτσι ώστε με τα ενδοτραχηλικά κύτταρα, τα μη φυσιολογικά κύτταρα εάν υπάρχουν να μπορούν να αναγνωριστούν , αλλά το τεστ Παπανικολάου δεν πρέπει να χρησιμοποιείται ως εργαλείο ελέγχου για ενδομήτρια κακοήθεια.

Στις Ηνωμένες Πολιτείες , ένα τεστ Παπανικολάου αυτό κάθε αυτό κοστίζει $ 20 έως $ 30, αλλά το κόστος των επισκέψεων για τεστ Παπανικολάου μπορεί να ανέλθει πάνω από $ 1.000 , κυρίως επειδή τα επιπρόσθετα τεστ μπορεί να είναι ή να μην είναι απαραίτητα .[33]

Ιστορία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το τεστ επινοήθηκε και πήρε το όνομά του από τον διαπρεπή Έλληνα γιατρό Γεώργιο Παπανικολάου ο οποίος ξεκίνησε την έρευνά του το 1923. Ο Aurel Babeş της Ρουμανίας εργαζόμενος ανεξάρτητα έφτασε σε παρόμοιες ανακαλύψεις το 1927.[34] Ωστόσο , πρέπει να σημειωθεί ότι η μέθοδος του Babeş ήταν ριζικά διαφορετική από αυτή του Παπανικολάου . [35]

Το όνομά του Παπανικολάου είχε επανειλημμένα υποβληθεί στην Επιτροπή Νόμπελ και απορριπτόταν κάθε φορά . Η Επιτροπή Νόμπελ μεταβίβασε την εις βάθος διερεύνηση των προσόντων και των μειονεκτημάτων του Παπανικολάου στον αείμνηστο καθηγητή Santesson , ο οποίος την εποχή εκείνη ήταν ο επικεφαλής της παθολογίας στο Ινστιτούτο της Στοκχόλμης για τον καρκίνο ( Radiumhemmet ) . Ο ερευνητής ανακάλυψε συνεισφορά του Babeş που δεν είχε ποτέ αναφερθεί από τον Παπανικολάου και ανέφερε δεόντως το γεγονός αυτό στην Επιτροπή , η οποία στη συνέχεια απέρριψε το βραβείο Νόμπελ του. [36]

Πειραματικές τεχνικές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Στον ανεπτυγμένο κόσμο , η βιοψία του τραχήλου της μήτρας που καθοδηγείται από κολποσκόπηση θεωρείται ο «χρυσός κανόνας» για τη διάγνωση ανωμαλιών του τραχήλου της μήτρας μετά από ένα μη φυσιολογικό τεστ Παπανικολάου . Η διαδικασία απαιτεί εκπαιδευμένο κολποσκόπο και μπορεί να είναι ακριβή για να εκτελεστεί . Ωστόσο , το τεστ Παπ είναι πολύ ευαίσθητο και κάποια αρνητικά αποτελέσματα βιοψίας μπορεί να αντιπροσωπεύουν υποεκτίμηση της βλάβης στη βιοψία , έτσι αρνητική βιοψία με θετική κυτταρολογική εξέταση απαιτεί προσεκτική παρακολούθηση .[37]

Οι πειραματικές τεχνικές απεικόνισης χρησιμοποιούν το φως ευρείας ζώνης (π.χ. , απευθείας απεικόνιση, speculoscopy , τραχηλογραφεία , οπτική επιθεώρηση με οξικό οξύ ή με του Lugol , και κολποσκόπηση ) και τις μεθόδους ηλεκτρονικής ανίχνευσης (π.χ. , Polarprobe και in-vivo φασματοσκοπία) . Αυτές οι τεχνικές είναι λιγότερο δαπανηρές και μπορούν να πραγματοποιηθούν με σημαντικά λιγότερη εκπαίδευση . Δεν είναι τόσο αποδοτικές όσο το τεστ Παπανικολάου και η κολποσκόπηση . Στο σημείο αυτό , οι τεχνικές αυτές δεν έχουν επικυρωθεί από δοκιμές μεγάλης κλίμακας και δεν είναι σε γενική χρήση .

Πρόσβαση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Στην Ταϊβάν οι περισσότεροι άνθρωποι της μεσαίας και ανώτερης τάξης έχουν πρόσβαση στο τεστ Παπανικολάου και μπορούν να επιλέξουν να υποβάλλονται σε ένα κάθε χρόνο . Από την άλλη πλευρά , οι φτωχοί άνθρωποι , όπως αυτοί στη νότια Αμερική , μπορεί να μην έχουν πάντα πρόσβαση στο τεστ Παπανικολάου. [38][39][40]

Κοκκοειδή βακτήρια[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η διαπίστωση των κοκκοειδών βακτηρίων σε ένα τεστ Παπανικολάου δεν έχει καμία συνέπεια με τα άλλα φυσιολογικά ευρήματα των δοκιμών και με λοιμώδη συμπτώματα . Ωστόσο, αν υπάρχει αρκετή φλεγμονή να επισκιάζει την ανίχνευση των προ- καρκινικών και καρκινικών διαδικασιών , αυτό μπορεί να υποδεικνύει θεραπεία με ένα αντιβιοτικό ευρέως φάσματος για στρεπτόκοκκους και αναερόβια βακτήρια ( όπως μετρονιδαζόλη και αμοξικιλίνη) πριν την επανάληψη του τεστ . Εναλλακτικά , το τεστ θα πρέπει να επαναληφθεί σε προγενέστερο χρόνο από ο,τι θα ήταν διαφορετικά. [41] Εάν υπάρχουν συμπτώματα κολπικού εκκρίματος , κακής οσμής ή ερεθισμού , η παρουσία των κοκκοειδών βακτηρίων μπορεί επίσης να υποδείξει τη θεραπεία με αντιβιοτικά σύμφωνα με τα ανωτέρω.

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. 1,0 1,1 Moyer, VA; U.S. Preventive Services Task, Force (Jun 19, 2012). «Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement.». Annals of internal medicine 156 (12): 880–91, W312. doi:10.7326/0003-4819-156-12-201206190-00424. PMID 22711081. 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 Saslow, D (2012). «American Cancer Society, American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology Screening Guidelines for the Prevention and Early Detection of Cervical Cancer». Journal of Lower Genital Tract Disease 16 (3). http://journals.lww.com/jlgtd/PublishingImages/ASCCP%20Guidelines.pdf. 
  3. 3,0 3,1 American Cancer Society. (2010). Detailed Guide: Cervical Cancer. Can cervical cancer be prevented? Retrieved August 8, 2011.
  4. The American College of Obstetricians and Gynecologists (2009). «ACOG Education Pamphlet AP085 – The Pap Test». Washington, DC.. http://www.acog.org/publications/patient_education/bp085.cfm. Ανακτήθηκε στις June 5, 2010. 
  5. Shidham VB, Mehrotra R, Varsegi G, D'Amore KL, Hunt B, Narayan R. p16 INK4a immunocytochemistry on cell blocks as an adjunct to cervical cytology: Potential reflex testing on specially prepared cell blocks from residual liquid-based cytology specimens. CytoJournal [serial online] 2011 [cited 2011 Apr 17];8:1. Available from: http://www.cytojournal.com/text.asp?2011/8/1/1/76379
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 U.S. Preventive Services Task Force (2003). «Screening for Cervical Cancer: Recommendations and Rationale. AHRQ Publication No. 03-515A.». Rockville, MD.: Agency for Healthcare Research and Quality. http://www.ahrq.gov/clinic/3rduspstf/cervcan/cervcanrr.htm. Ανακτήθηκε στις June 5, 2010. 
  7. 7,0 7,1 U.S. Preventive Services Task Force (March 2012). «Screening for Cervical Cancer: Clinical Summary of USPSTF Recommendation». uspreventiveservicestaskforce.org. http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf11/cervcancer/cervcancersum.htm. Ανακτήθηκε στις 31 July 2012. 
  8. 8,0 8,1 American Academy of Family Physicians. «Five Things Physicians and Patients Should Question». Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Family Physicians). http://choosingwisely.org/wp-content/uploads/2012/04/5things_12_factsheet_Amer_Acad_Fam_Phys.pdf. Ανακτήθηκε στις August 14, 2012{{inconsistent citations}} 
  9. 9,0 9,1 9,2 9,3 9,4 Arbyn M, Anttila A, Jordan J, Ronco G, Schenck U, Segnan N, Wiener H, Herbert A, von Karsa L (2010). «European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. Second Edition—Summary Document». Annals of Oncology 21 (3): 448–458. doi:10.1093/annonc/mdp471. PMID 20176693. 
  10. 10,0 10,1 Strander B (2009). «At what age should cervical screening stop?». Brit Med J 338: 1022–23. doi:10.1136/bmj.b809. PMID 19395422. 
  11. 11,0 11,1 Sasieni P, Adams J, Cuzick J (2003). «Benefit of cervical screening at different ages: evidence from the UK audit of screening histories». Br J Cancer 89 (1): 88–93. doi:10.1038/sj.bjc.6600974. PMID 12838306. 
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 Society of Gynecologic Oncology (February 2014). «Five Things Physicians and Patients Should Question». Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (Society of Gynecologic Oncology). http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/society-of-gynecologic-oncology/. Ανακτήθηκε στις 19 February 2013{{inconsistent citations}} , which cites
    • Salani R, Backes FJ, Fung MF, Holschneider CH, Parker LP, Bristow RE, Goff BA (2011). «Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations». American Journal of Obstetrics and Gynecology 204 (6): 466–78. doi:10.1016/j.ajog.2011.03.008. PMID 21752752. 
    • Salani R, Nagel CI, Drennen E, Bristow RE (2011). «Recurrence patterns and surveillance for patients with early stage endometrial cancer». Gynecologic Oncology 123 (2): 205–7. doi:10.1016/j.ygyno.2011.07.014. PMID 21820709. 
    • Bristow RE, Purinton SC, Santillan A, Diaz-Montes TP, Gardner GJ, Giuntoli RL (2006). «Cost-effectiveness of routine vaginal cytology for endometrial cancer surveillance». Gynecologic Oncology 103 (2): 709–13. doi:10.1016/j.ygyno.2006.05.013. PMID 16797686. 
  13. «ACOG Committee on Gynecologic Practice; Routine Pelvic Examination and Cervical Cytology Screening, Opinion #413». Obstetrics and Gynecology 113 (5): 1190–1193. 2009. doi:10.1097/AOG.0b013e3181a6d022. PMID 19384150. 
  14. American Congress of Obstetricians and Gynecologists. «Five Things Physicians and Patients Should Question». Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Congress of Obstetricians and Gynecologists). http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-college-of-obstetricians-and-gynecologists/. Ανακτήθηκε στις August 1, 2013. , which cites
  15. Sasieni, P; Castanon, A; Cuzick, J; Snow, J; (2009). «Effectiveness of Cervical Screening with Age: Population based Case-Control Study of Prospectively Recorded Data». BMJ 339: 2968–2974. doi:10.1136/bmj.b2968. 
  16. Marrazzo JM, Koutsky LA, Kiviat NB, Kuypers JM, Stine K (2001). «Papanicolaou test screening and prevalence of genital human papillomavirus among women who have sex with women». American Journal of Public Health 91 (6): 947–952. doi:10.2105/AJPH.91.6.947. PMID 11392939. 
  17. 17,0 17,1 DeMay, M. (2007). Practical principles of cytopathology. Revised edition.. Chicago, IL: American Society for Clinical Pathology Press. ISBN 978-0-89189-549-7. 
  18. «Cancer Research UK website». http://info.cancerresearchuk.org/cancerstats/types/cervix/incidence/. Ανακτήθηκε στις 2009-01-03. 
  19. Raffle AE, Alden B, Quinn M, Babb PJ, Brett MT (2003). «Outcomes of screening to prevent cancer: analysis of cumulative incidence of cervical abnormality and modelling of cases and deaths prevented». BMJ 326 (7395): 901. doi:10.1136/bmj.326.7395.901. PMID 12714468. 
  20. «Pap Smear». http://www.emedicinehealth.com/pap_smear/article_em.htm. Ανακτήθηκε στις 2008-12-27. 
  21. Eversole GM, Moriarty AT, Schwartz MR, Clayton AC, Souers R, Fatheree LA, Chmara BA, Tench WD, Henry MR, Wilbur DC (2010). «Practices of participants in the college of american pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal cytology, 2006». Archives of pathology & laboratory medicine 134 (3): 331–5. doi:10.1043/1543-2165-134.3.331. PMID 20196659. 
  22. Nayar R, Solomon D. Second edition of 'The Bethesda System for reporting cervical cytology' – Atlas, website, and Bethesda interobserver reproducibility project. CytoJournal [serial online] 2004 [cited 2011 Apr 16];1:4. Available from: http://www.cytojournal.com/text.asp?2004/1/1/4/41272
  23. 23,0 23,1 PapScreen Victoria > Pregnant women from Cancer Council Victoria 2014
  24. [1] Michael CW (1999). «The Papanicolaou Smear and the Obstetric Patient: A Simple Test with Great Benefits». Diagnostic Cytopathology 21 (1): 1–3. doi:10.1002/(SICI)1097-0339(199907)21:1<1::AID-DC1>3.0.CO;2-0. PMID 10405797. 
  25. Lanouette JM, Puder KS, Berry SM, Bryant DR, Dombrowski MP (1997). «Is inflammation on Papanicolaou smear a risk factor for preterm delivery?». Fetal diagnosis and therapy 12 (4): 244–247. doi:10.1159/000264477. PMID 9354886. 
  26. «Pregnant women». papscreen.org. Cancer Council Victoria. http://www.papscreen.org.au/forwomen/whoshouldhavepaptests/pregnantwomen. Ανακτήθηκε στις 2015-01-16. 
  27. «Excerpts from Changing Bodies, Changing Lives». Our Bodies Ourselves. http://www.ourbodiesourselves.org/publications/cbclex5b.asp. Ανακτήθηκε στις 2013-07-02. 
  28. Wright, Jessica L. (2010). «The Effect of Using Water-based Gel Lubricant During a Speculum Exam On Pap Smear Results». School of Physician Assistant Studies. Pacific University. http://commons.pacificu.edu/pa/190/. Ανακτήθηκε στις 4 February 2012. 
  29. Martin-Hirsch P, Lilford R, Jarvis G, Kitchener HC (1999). «Efficacy of cervical-smear collection devices: a systematic review and meta-analysis». Lancet 354 (9192): 1763–1770. doi:10.1016/S0140-6736(99)02353-3. PMID 10577637. 
  30. Biscotti CV, Dawson AE, Dziura B, Galup L, Darragh T, Rahemtulla A, Wills-Frank L (2005). «Assisted primary screening using the automated ThinPrep Imaging System». Am. J. Clin. Pathol. 123 (2): 281–7. doi:10.1309/AGB1MJ9H5N43MEGX. PMID 15842055. 
  31. Willis BH, Barton P, Pearmain P, Bryan S, Hyde C, "Cervical screening programmes: can automation help? Evidence from systematic reviews, an economic analysis and a simulation modelling exercise applied to the UK". Health Technol Assess 2005 9(13).[2]
  32. Davey E, d'Assuncao J, Irwig L, Macaskill P, Chan SF, Richards A, Farnsworth A (2007). «Accuracy of reading liquid based cytology slides using the ThinPrep Imager compared with conventional cytology: prospective study». BMJ 335 (7609): 31. doi:10.1136/bmj.39219.645475.55. PMID 17604301. 
  33. Bettigole C (2013). «The Thousand-Dollar Pap Smear». New England Journal of Medicine 369 (16): 1486–1487. doi:10.1056/NEJMp1307295. PMID 24131176. 
  34. M.J. O'Dowd, E.E. Philipp, The History of Obstetrics & Gynaecology, London, Parthenon Publishing Group, 1994, p. 547.
  35. Diamantis A, Magiorkinis E, Androutsos G., What's in a name? Evidence that Papanicolaou, not Babes, deserves credit for the Pap test., Diagn Cytopathol. 2010 Jul;38(7):473-6. doi:10.1002/dc.21226
  36. Koss, Leopold G. M.D., International Journal of Gynecology Pathology, http://journals.lww.com/intjgynpathology/Fulltext/2003/01000/Aurel_Babes.20.aspx#P20
  37. Bewtra C, Pathan M, Hashish H. Abnormal Pap smears with negative follow-up biopsies: Improving cytohistologic correlations. http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dc.10329/abstract
  38. Fang-Hsin Leea, Chung-Yi Lic, Hsiu-Hung Wanga, Yung-Mei Yang. «The utilization of Pap tests among different female medical personnel: A nationwide study in Taiwan». Preventive Medicine 56 (6). doi:10.1016/j.ypmed.2013.03.001. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0091743513000704. Ανακτήθηκε στις September 20, 2013. 
  39. http://web.ebscohost.com/ehost/pdfviewer/pdfviewer?sid=c456f9bb-cab6-4f69-a99e-d44cf337b135%40sessionmgr111&vid=2&hid=127#944 (see Tables 3 and 4)[νεκρός σύνδεσμος]
  40. NB Peterson; HJ Murff; Y Cui; M Hargreaves; JH Fowke (Jul–Aug 2008). «Papanicolaou testing among women in the southern United States». Journal of Women's Health 17 (6): 939–46. doi:10.1089/jwh.2007.0576. http://westminster.worldcat.org/title/papanicolaou-testing-among-women-in-the-southern-united-states/oclc/264677368. Ανακτήθηκε στις October 15, 2013. 
  41. OB-GYN 101: Introductory Obstetrics & Gynecology > Coccoid Bacteria by Michael Hughey Hughey at Texas Tech University Health Sciences Center. Retrieved Feb 2014.