Πρωτογενείς εγκεφαλικοί όγκοι

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Πήδηση στην πλοήγηση Πήδηση στην αναζήτηση

Με τον όρο «πρωτογενής όγκος» αναφερόμαστε στην αρχική ανατομική εντόπιση των εξαλλαγμένων κυττάρων ενώ με τον όρο «δευτερογενής» εννοούμε την μετανάστευση των κυττάρων του πρωτοπαθούς όγκου (όπου και αν βρίσκεται αυτός) σε κάποια άλλη ανατομική θέση. Θα πρέπει να τονισθεί ότι οι όγκοι που μεθίστανται (οι δευτεροπαθείς) είναι και κακοήθεις. Γενικά οι όγκοι του εγκεφάλου περιλαμβάνουν το 85% των όγκων του ΚΝΣ, ενώ το υπόλοιπο 15% εντοπίζονται στο νωτιαίο μυελό.

Επίσης στην κλινική πράξη πολλές φορές ανευρίσκονται πρώτα οι δευτεροπαθείς εστίες ενός όγκου, ενώ σε ένα μικρό ποσοστό δεν ανευρίσκεται ποτέ ο πρωτοπαθής όγκος.

Οι πρωτογενείς όγκοι του εγκεφάλου λοιπόν είναι αυτοί που αναπτύσσονται στον εγκέφαλο και μπορεί ή όχι να δώσουν δευτεροπαθή εστία σε άλλες ανατομικές θέσεις.

Επιδημιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Επιδημιολογικά στοιχεία παγκοσμίως δείχνουν ότι δεν υπάρχουν σημαντικές διαφορές στους όγκους του εγκεφάλου όσο αναφορά το φύλο,την ηλικία και τον ιστολογικό τύπο του όγκου.[1]

Η επίπτωση των πρωτοπαθών εγκεφαλικών όγκων στην Αγγλία σε σύγκριση με όλους τους όγκους είναι 2%.

Στην Αμερική(πιθανόν και στην Ευρώπη-αλλά δεν υπάρχουν δεδομένα ακόμα για όλη την Ευρώπη) οι πρωτοπαθείς εγκεφαλικοί όγκοι αποτελούν την δεύτερη αιτία θανάτου από όγκο στα παιδιά ( με πρώτη τη Λευχαιμία ).[2]

Αναμένεται να διαγνωσθούν περισσότερα από 4.030 καινούρια περιστατικά σε άτομα μικρότερα των είκοσι ετών για το 2010(Αμερική).

Ο συνολικός αριθμός πάντως είναι αρκετά μεγαλύτερος σε μεγαλύτερες ηλικίες συγκριτικά με τα 62.930 καινούρια περιστατικά πρωτοπαθών όγκων εγκεφάλου ανεξαρτήτου ηλικίας για το 2010 στην Αμερική.

Το παρήγορο πάντως είναι ότι 2/3 από αυτούς θα είναι καλοήθεις.

Τα γλοιώματα είναι πιο συχνά στους άνδρες, ενώ τα μηνιγγιώματα στις γυναίκες.

Αιτιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι όγκοι εγκεφάλου έχουν ολοένα και πιο αυξημένη επίπτωση τις τελευταίες δεκαετίας και σε αυτό συνέβαλε και η καλύτερη απεικόνιση που

έχουμε με την χρήση νέων απεικονιστικών μηχανημάτων όπως η Αξονική τομογραφίαΜαγνητική τομογραφία, PET κτλ

Η χρήση των κινητών και γενικότερα της τεχνολογίας που χρησιμοποιεί ραδιοκύματα είναι προς το παρόν αντικρουόμενη ως προς τη δημιουργία

όγκων εγκεφάλου εάν και υπάρχουν ενδείξεις για ορισμένους τύπους.

Η λοίμωξη με τον ιό της ανοσοανεπάρκειας (HIV) έχει αυξήσει 300% τις τελευταίες δύο δεκαετίες τα λεμφώματα του ΚΝΣ.

Επίσης σπάνια γενετικά σύνδρομα έχουν συσχετιστεί με συγκεκριμένους πρωτοπαθείς εγκεφαλικούς όγκους.[3]

Γενετικό Σύνδρομο Εγκεφαλικός όγκος
Νευροινωμάτωση τύπου 1 Γλοίωμα
Νευροινωμάτωση τύπου 2 Γλοίωμα, Μηνιγγίωμα, Σβάννωμα
Σύνδρομο Li- Fraumeni Γλοίωμα
Σύνδρομο Von Hippel- Lindau Αιμαγγειοβλάστωμα της παρεγκεφαλίδος
Σύνδρομο Gardener`s
Οικογενές γλοίωμα Γλοίωμα
Οζώδης σκλήρυνση Αστροκύττωμα

Ταξινόμηση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η ταξινόμηση ενός όγκου είναι ίσως από τα πιο σημαντικά όσο αναφορά την πρόγνωση και την αντιμετώπιση ενός όγκου, ότι απομένει δηλαδή μετά την αναγνώριση ενός όγκου.(βλέπε Ογκολογία).

Η ΤΝΜ ταξινόμηση (βλ Ογκολογία) δεν χρησιμοποιείται στους όγκους κεφαλής μιας και σπάνια μεθίστανται.

Τον τελευταίο αιώνα έχουν προταθεί πολλές ταξινομήσεις των όγκων του κρανίου και του ΚΝΣ γενικότερα.

Όλες οι ταξινομήσεις έχουν ως άξονα την ιστική προέλευση , την ανατομική εντόπιση και την κλινική πορεία των όγκων .

Ιστική προέλευση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Λέγοντας ιστική προέλευση εννοούμε τον τύπο των κυττάρων που προέρχεται ο όγκος.

Εάν ο όγκος είναι από τα νευρογλοιακά κύτταρα (βλέπε Κύτταρα νευρικού συστήματος) τότε μιλάμε για γλοίωμα εάν είναι από τις μήνιγγες μιλάμε για μηνιγγίωμα κ.ο.κ.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας χωρίζει τους όγκους του ΚΝΣ σε νευροεπιθηλιακούς και μη νευροεπιθηλιακούς στην τελευταία του αναθεώρηση το 2000.

Νευροεπιθηλιακοί[4]

Ιστολογική Προέλευση
Αστροκύττωμα Πιλλοκυτταρικό(νεανικό) αστροκύττωμα
Χαμηλής διαφοροποίησης αστροκύττωμα
Αναπλαστικό αστροκύττωμα
Πολύμορφο Γλοιοβλάστωμα
Επενδύμομα
Ολιγοδενδρογλοίωμα
Μυελοβλάστωμα
Μικτό γλοίομα
Θήλωμα χοριοειδούς πλέγματος
Κωναρίωμα
Αναπλαστικό αγγειογλοίομα

Μη Νευροεπιθηλιακοί

Ιστολογική Προέλευση
Κρανιοφαρυγγίωμα
Μενιγγίωμα
Σβάννωμα
Λέμφωμα

Ανατομική Εντόπιση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Όπως ήδη αναφέρθηκε, ένας άλλος τρόπος προσδιορισμού ενός όγκου, είναι η θέση του σε σχέση με τις δομές του κρανίου.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει εκδόσει την Διεθνή Ταξινόμηση Ογκολογικών Νόσων (ICD-O-3) International Classification of Diseases for Oncology με την τελευταία αναθεώρηση του το 2000.[5]

Σύμφωνα λοιπόν με αυτή την τρίτη αναθεώρηση (η οποία δεν άλλαξε την τοπογραφική εντόπιση σε σχέση με την δεύτερη) χωρίζει τους ενδοκρανιακούς όγκους σε Υπερσκηνίδιους( 85% ) και Υποσκηνίδιους [6].(Βλέπε Εγκέφαλος)

Οι Υπερσκηνίδιοι χωρίζονται παραπέρα σε ενδοπαρεγχυματικούς (παρέγχυμα=συμπαγής ιστός=εγκέφαλος) και εξωπαρεγχυματικούς.

Από τους ενδοπαρεγχυματικούς συχνότεροι είναι το Πολύμορφο Γλοιοβλάστωμα και οι Δευτερογενείς εγκεφαλικοί όγκοι ενώ από τους εξωπαρεγχυματικούς το μηνιγγίωμα (Βλέπε Μήνιγγες).

Κλινικό-Ιστολογικική Ταξινόμηση / Βαθμοποίηση - Σταδιοποίηση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Την αρχή έκαναν οι P. Bailey και H. Cushing το 1926, οι οποίοι δημοσίευσαν μία εργασία για την ιστολογική και κλινική πορεία των γλοιομάτων.[7]

Το ίδιο έκανε και ο Kernohan James Watson [8] το 1949, δημοσιεύοντας μία ταξινόμηση για τα αστροκυττώματα, διαχωρίζοντάς τα σε τέσσερις βαθμίδες, λαμβάνοντας υπόψη την ατυπία, την νέκρωση και την αγγειοβρίθεια (την ανάπτυξη νέων αγγείων) των κυττάρων του όγκου.

Ταξινόμηση αστροκυττωμάτων κατά Kernohan
I Αστροκύτταρα χωρίς αναπλασία
II Τα περισσότερα κύτταρα με ήπια αναπλασία χωρίς μιτώσεις
III Μέτρια αναπλασία του 50% των κυττάρων , παρουσία μιτώσεων, εστίες κυτταροβρίθειας, πιθανές νεκρώσεις και αγγειακή υπερπλασία
IV Εκσεσημασμένη αναπλασία των περισσοτέρων κυττάρων , άφθονες μιτώσεις, παρουσία νεκρώσεων και αγγειακής υπερπλασίας

Οι Daumas και Duport το 1988 πρότειναν μία καινούρια ταξινόμηση πάλι για τα αστροκυττώματα, η οποία περιλαμβάνει τα τρία κριτήρια του Kernohan (ατυπία, νέκρωση, μίτωση) προσθέτοντας ένα ακόμα τον ενδοθηλιακό πολλαπλασιασμό και ταξινομεί τα κριτήρια αυτά σε τέσσερις βαθμίδες.[9][10]

St Anne/Mayo Ταξινόμηση

I Βαθμού Άνευ καθορισμένων κριτηρίων
II Βαθμού Ατυπία
III Βαθμού Ατυπία + Μίτωση
IV Βαθμού 3 ή 4 κριτήρια


Το 1979 και πιο πρόσφατη φορά το 1993, ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας (Π.Ο.Υ.) εξέδωσε βαθμολόγιο για την κλινική εκτίμηση και πορεία των πρωτοπαθών εγκεφαλικών όγκων.

Το βαθμολογικό σύστημα του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας αφορά την κλινικο-ιστολογική πορεία του ασθενούς ενώ η Διεθνής Ταξινόμηση Ογκολογικών Νόσων (ICD-O-3 Βλέπε παραπάνω) του 2000 αφορά την ιστολογική ταξινόμηση και δεν θα πρέπει να συγχέεται.

WHO Grade system [11]

Grade I Βραδέως εξελισσόμενοι, μη κακοήθεις, καλή πρόγνωση
Grade II Σχετικά βραδείς, μπορούν να υποτροπιάσουν και μάλιστα σε μεγαλύτερο βαθμό, μπορεί να δίνουν ή όχι μεταστάσεις
Grade III Μεταστατικοί και υποτροπιάζουν σε μεγαλύτερου βαθμού
Grade IV Υψηλής κακοήθειας και επιθετικοί

Η λίστα με τις ταξινομήσεις των νόσων που εκδίδει ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας κρατούν από το 1893, το 1994 υπήρξε η τελευταία δέκατη αναθεώρηση ICD-10.[12]

Το 1979 εκδίδει για πρώτη φορά μία αντίστοιχη για τις ογκολογικές νόσους, ενώ το 2000 κάνει την τελευταία και τρίτη αναθεώρηση αυτής.

Ταξινομώντας κατά αυτόν τον τρόπο τους εγκεφαλικούς όγκους και με την "διάθεση" που επιδεικνύουν ως προς την καλοήθεια-κακοήθεια.

Ο χαρακτηρισμός αυτός γίνεται με την πρόσθεση έναν από τους παρακάτω αριθμούς μετά από πλάγια κάθετο στο τέλος του κωδικού της νόσου.

(π.χ. ο κωδικός του κρανιοφαρυγγιώματος είναι M-9350/1 όπου 1 βλέπε τον παρακάτω πίνακα).

ICD-O-3


/0 καλοήθης νεοπλασία
/1 απροσδιόριστη νεοπλασία( καλοήθης ή κακοήθης)
/2 νεοπλασία in situ
/3 πρωτοπαθής διηθητική κακοήθης νεοπλασία
/6 δευτεροπαθής κακοήθης νεοπλασία
/9 κακοήθης νεοπλασία άγνωστο εάν πρόκειται για κακοήθη ή καλοήθη


Εάν θελήσουμε να συγκρίνουμε όλους τους παραπάνω τρόπους σταδιοποίησης θα πρoέκυπτε ο παρακάτω πίνακας[13]:

Π.Ο.Υ Kernohan St Anne/Mayo
Πιλοκυτταρικό I - 1
Διάχυτο αστροκύττωμα II 1 2
Αναπλαστικό αστροκύττωμα III 2 3
Γλοιoβλάστωμα IV 3-4 4

Όπως ήδη προαναφέρθηκε, με το ICD-O-3 δεν κάνουμε σταδιοποίηση γι' αυτό δεν αναφέρεται, αλλά μπορούμε να συνδυαστεί με την σταδιοποίηση του ΠΟΥ (Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας).[14]

Ιστολογικά ΠΟΥ ICD-O-3
Πιλοκυτταρικό Ι 9
Διαχ.Αστροκύττωμα ΙΙ 1
Αναπλαστικό Αστροκύττωμα ΙΙΙ 4
Πολύμορφο Γλοιοβλάστωμα ΙV 9

Πρόγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Εφόσον έχει γίνει η ταξινόμηση, μπορούμε να έχουμε μία πρώτη άποψη για την πρόγνωση. Σε γενικές γραμμές η πρόγνωση των ενδοκρανιακών όγκων αναφέρεται παρακάτω.[15]

Θα πρέπει να τονιστεί ότι κάθε περιστατικό έχει τη δική του εξέλιξη και ο θεράπων ιατρός είναι αυτός που θα πληροφορήσει τον ασθενή και τους οικείους αναφορικά με την πρόγνωση.

Υπότυπος Βαθμός ή τύπος Πρόγνωση
Αστροκύττωμα Πιλοκυτταρικό Άψογη
Χαμηλής διαφοροποίησης Καλή
Αναπλαστικό Φτωχή
Γλοιοβλάστωμα Πολύ φτωχή
Ολιγοδενδρογλοίωμα Χαμηλής διαφοροποίησης Καλή
Αναπλαστικό Φτωχή
Επενδύμωμα Χαμηλής διαφοροποίησης Καλή
Αναπλαστικό Φτωχή
Κωναρίου Κατά περίπτωση
Υποφυσιακοί Συνήθως καλή
Λεμφώματα Υψηλής διαφοροποίησης Φτωχή
Μηνιγγιώματα Συνήθως καλή
Σβαννώματα Καλοήθης Καλή
Σεμινώματα Τερατώματα Καλή
Εμβρυικοί Μυελοβλάστωμα Καλή

Κλινική εικόνα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ο ασθενής με εγκεφαλικό όγκο προσέρχεται συνήθως στον ιατρό με συμπτώματα αυξημένης ενδοκράνιας πίεσης ή νευρολογικής δυσλειτουργίας γενικότερα.

Ασθενείς με αρχικό σύμπτωμα επιληπτικές κρίσεις (όχι την νόσο της επιληψίας) και προοδευτικά επιδεινούμενα σε βάθος χρόνου συμπτώματα, έχουν συνήθως καλύτερη πρόγνωση.[16]

Τα γλοιώματα υψηλής διαφοροποίησης συνήθως προσέρχονται με πιεστικά συμπτώματα λόγω οιδήματος.

Τα πιο συχνά συμπτώματά στους ασθενείς με γλοίωμα, κατά την παρουσίασή τους στον ιατρό, σε φθίνουσα σειρά είναι οι επιληπτοειδείς κρίσεις (30%), Πονοκέφαλος (25%), Γνωσιακές διαταραχές (12%), Κινητικές διαταραχές (8%), Διαταραχές του λόγου (5%), Διαταραχές του επιπέδου συνειδήσεως (4%), Αισθητικά ελλείμματα (2%).

Γίνεται αντιληπτό από την συμπτωματολογία ότι εξαρτάται από την τοπογραφία του όγκου στο κρανίο.

Η κλινική διαγνωστική των όγκων του κρανίου συνήθως γίνεται με βάση έξι κλινικά σύνδρομα [17].

  • Το ημισφαιρικό σύνδρομο με κύρια εκδήλωση την ημιπάρεση
  • Το αταξικό σύνδρομο με κύρια εκδήλωση την παρεγκεφαλιδική αταξία
  • Το σύνδρομο με κύρια εκδήλωση την ενδοκράνια υπέρταση
  • Το σύνδρομο των κρανιακών νεύρων
  • Το σύνδρομο της τύφλωσης
  • Το σύνδρομο της κώφωσης

Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η διάγνωση πέρα από την κλινική εικόνα που δημιουργεί την κλινική υποψία, είναι κυρίως απεικονιστική και ιστολογική.

Η Αξονική τομογραφία με έγχυση σκιαστικής ουσίας είναι συνήθως η εξέταση που θέτει την διάγνωση ενός εγκεφαλικού όγκου, με την Μαγνητική τομογραφία με γαδολίνιο να μας παρέχει ακόμα περισσότερες πληροφορίες, χωρίς να είναι πάντα απαραίτητη μετά την αξονική τομογραφία.

Τα τελευταία χρόνια, καινούριες απεικονιστικές μέθοδοι, όπως η Τομογραφία μονοφωτονικής εκπομπής (SPECT) και η Τομογραφία Εκπομπής ποζιτρονίων ( PET ), κερδίζουν έδαφος και παρέχουν νέες πληροφορίες για τους όγκους.

Η ιστολογική επιβεβαίωση ιδεατά θα πρέπει να γίνεται σε όλους τους ασθενείς, είτε με την μέθοδο της στερεοτακτικής βιοψίας, είτε με κρανιοτομή και εξαίρεση του παθολογικού ιστού.

Θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η διαχείριση των ασθενών προϋποθέτει την αρμονική συνύπαρξη ιατρών με την ειδικότητα του Νευρολόγου, Νευροχειρουργού, Ογκολόγου (Νεύρο-ογκολόγου εάν είναι δυνατό) χωρίς να υποτιμάται και ο ρόλος του προσωπικού ιατρού, εάν υπάρχει, ο οποίος έχει περισσότερους συναισθηματικούς δεσμούς με τον ασθενή και την οικογένεια συνήθως.

Όπως γίνεται αντιληπτό, η θεραπεία ενός ογκολογικού ασθενούς εξαρτάται πάντα από την γενική κατάσταση του ασθενούς, την επιθυμία του, την δυνατότητα για θεραπεία αναλόγως της σταδιοποίησης - ταξινόμησης.

Στους πρωτογενείς εγκεφαλικούς όγκους, η συντηρητική αντιμετώπιση χαμηλής διαφοροποίησης αστροκυττωμάτων με αντιεπιληπτικά μόνο και τακτική παρακολούθηση μπορεί να έχει πολύ καλά αποτελέσματα.

Η χειρουργική εξαίρεση σε πιο επιθετικούς όγκους ή υποτροπιάζοντες είναι συνήθως η πρώτη επιλογή.

Η ακτινοθεραπεία είτε μόνη της είτε μετεχγειρητικά αποτελεί συχνή επιλογή για αρκετούς τύπους εγκεφαλικών όγκων.

Η χημειοθεραπεία στους εγκεφαλικούς όγκους συνήθως δεν χρησιμοποιείται σαν πρώτη επιλογή και έχει συνήθως θέση σε συγκεκριμένους εγκεφαλικούς όγκους, σε συνδυασμό με τις παραπάνω θεραπείες σε υποτροπιάζουσα νόσο.

Ο Αιματοεγκεφαλικός φραγμός αποτελεί ένα φυσικό εμπόδιο στα χημειοθεραπευτικά σχήματα και έτσι προτιμούνται λιπόφιλες ενώσεις.

Νέες Θεραπείες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η χειρουργική νευροπλοήγηση με την απεικονιστική προβολή κατά την διάρκεια της επέμβασης, η χρήση φωτοενεργών κυτταροτοξικών παραγόντων (BCNU-Gliadel[18]) η περαιτέρω ανάπτυξη της ακτινοθεραπείας και γονιδιακές θεραπείες ( ιδιαίτερο ενδιαφέρων παρουσιάζει η HSVtk/acyclovir suicide gene system [19]) αποτελούν μερικές από τις ελπίδες των επιστημόνων για την μελλοντική αντιμετώπιση των εγκεφαλικών όγκων.

Δείτε επίσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Margaret Wrensch,2 Yuriko Minn, Terri Chew, Melissa Bondy, and Mitchel S. Berger Epidemiology of primary brain tumors:Current concepts and review of the literature Neuro-Oncology Volume4, Issue4 Pp. 278-299
  2. «Αρχειοθετημένο αντίγραφο» (PDF). Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο (PDF) στις 30 Νοεμβρίου 2010. Ανακτήθηκε στις 30 Νοεμβρίου 2010. 
  3. Oxford Handbook of Oncology Second Edition p 436-437
  4. http://training.seer.cancer.gov/brain/tumors/abstract-code-stage/histological.html
  5. http://www.who.int/classifications/icd/adaptations/oncology/en/
  6. http://training.seer.cancer.gov/brain/tumors/abstract-code-stage/topographic.html
  7. P. Bailey H. Cushing "A classification of the tumors of the glioma group on a histogenic basis with a correlated study of prognosis"
  8. http://en.wikipedia.org/wiki/James_Watson_Kernohan
  9. Daumas-Duport C, Scheithauer B, O’Fallon J, Kelly P (1988)Grading of astrocytomas. A simple and reproducible method. Cancer 62: 2152-2165. .
  10. http://thejns.org/doi/abs/10.3171/jns.1991.74.1.0027?journalCode=jns
  11. Kleihues P, Burger PC, Scheithauer BW (1993).Histological Typing of Tumours of Central Nervous System. World Health Organization International Histological Classification of Tumours.
  12. http://www.who.int/classifications/icd/en/
  13. http://neurosurgery.mgh.harvard.edu/newwhobt.htm
  14. http://training.seer.cancer.gov/brain/tumors/abstract-code-stage/grading.html
  15. Oxford Handbook of Oncology Second Edition p 436-437
  16. Oxford Handbook of Oncology Second Edition p 438
  17. Νευρολογία Λογοθέτη Τέταρτη έκδοση σελ 407
  18. http://www.cancerhelp.org.uk/about-cancer/treatment/cancer-drugs/carmustine
  19. http://books.google.com/books?id=Gs5MXlnlmWwC&pg=PA434&lpg=PA434&dq=HSVtk/acyclovir+suicide+gene+system&source=bl&ots=HK_nA3sDN_&sig=DmuDXB227S_1b3EDbAeYPt6j7q0&hl=el&ei=FyLPTIyYH4WH4Qbd7YHdDA&sa=X&oi=book_result&ct=result&resnum=4&ved=0CC4Q6AEwAw#v=onepage&q&f=false

Εξωτερικοί σύνδεσμοι[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. «Types of primary brain tumours», από τον ιστότοπο του ιδρύματος Cancer Research UK.
  2. «Brain tumors - primary - Introduction», από τον ιστότοπο του Πανεπιστημίου του Μαίρυλαντ.
  3. «Brain tumor - primary - adults», από τον ιστότοπο της Εθνικής Βιβλιοθήκης Ιατρικής των Η.Π.Α.