Ονυχομυκητίαση

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση στην πλοήγηση Πήδηση στην αναζήτηση
Ονυχομυκητίαση
Δάκτυλο με ονυχομυκητίαση
Ειδικότηταλοιμωξιολογία Edit this on Wikidata
Ταξινόμηση
ICD-10B35.1
ICD-9110.1
DiseasesDB13125
MedlinePlus001330
eMedicinederm/300
MeSHD014009

Η ονυχομυκητίαση είναι μυκητιασική λοίμωξη του νυχιού.[1] Τα συμπτώματα μπορεί να περιλαμβάνουν λευκό ή κίτρινο αποχρωματισμό των νυχιών, πάχυνση του νυχιού και διαχωρισμό του νυχιού από την μήτρα του νυχιού.[1][2] Τα νύχια των ποδιών ή των χεριών μπορεί να επηρεαστούν, αλλά είναι πιο συνηθισμένη στα νύχια των ποδιών.[2] Οι επιπλοκές μπορεί να περιλαμβάνουν κυτταρίτιδα του ποδιού.[2] Ένας αριθμός διαφορετικών τύπων μυκήτων μπορεί να προκαλέσει ονυχομυκητίαση, συμπεριλαμβανομένων των δερματόφυτων και του Fusarium.[2] Οι παράγοντες κινδύνου περιλαμβάνουν το πόδι του αθλητή, άλλες ασθένειες των νυχιών, την έκθεση σε κάποιον με την πάθηση, την περιφερική αγγειακή νόσο και την κακή λειτουργία του ανοσοποιητικού.[2] Η διάγνωση γίνεται με βάση την εμφάνιση και επιβεβαιώνεται με εργαστηριακό έλεγχο.[1]

Η ονυχομυκητίαση δεν απαιτεί απαραίτητα θεραπεία.[2] Το αντιμυκητιασικό φάρμακο τερβιναφίνη που λαμβάνεται από το στόμα φαίνεται να είναι το πιο αποτελεσματικό αλλά σχετίζεται με ηπατικά προβλήματα.[1][3] Το κόψιμο των προσβεβλημένων νυχιών κατά τη θεραπεία φαίνεται επίσης χρήσιμο.[1]

Υπάρχει ένα βερνίκι νυχιών που περιέχει κυκλοπιρόξη, αλλά δεν υπάρχουν στοιχεία ότι λειτουργεί.[1] Η κατάσταση επανέρχεται σε έως και τις μισές περιπτώσεις μετά τη θεραπεία.[1] Η μη χρήση παλαιών παπουτσιών μετά τη θεραπεία μπορεί να μειώσει τον κίνδυνο υποτροπής.[2]

Η ονυχομυκητίαση εμφανίζεται σε περίπου 10 τοις εκατό του ενήλικου πληθυσμού,[1] με τους ηλικιωμένους να προσβάλλονται συχνότερα.[1] Τα αρσενικά προσβάλλονται συχνότερα από τα θηλυκά.[2] Η ονυχομυκητίαση αντιπροσωπεύει περίπου τις μισές περιπτώσεις νόσου των νυχιών.[1] Διαπιστώθηκε για πρώτη φορά ότι ήταν αποτέλεσμα μυκητιασικής λοίμωξης το 1853 από τον Γκέοργκ Μάισνερ.[4]

Σημεία και συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Περίπτωση μυκητιασικής λοίμωξης του μεγάλου δακτύλου

Το πιο κοινό σύμπτωμα μιας μυκητιασικής λοίμωξης των νυχιών είναι το νύχι να παχαίνει και να αποχρωματίζεται: λευκό, μαύρο, κίτρινο ή πράσινο. Καθώς η μόλυνση εξελίσσεται, το νύχι μπορεί να γίνει εύθρυπτο, με κομμάτια να σπάνε ή να απομακρύνονται εντελώς από το δάχτυλο. Εάν αφεθεί χωρίς θεραπεία, το δέρμα κάτω και γύρω από το νύχι μπορεί να γίνει φλεγμονή και επώδυνο. Μπορεί επίσης να υπάρχουν λευκές ή κίτρινες κηλίδες στο νύχι ή φολιδωτό δέρμα δίπλα στο νύχι[5] και άσχημη μυρωδιά.[6] Συνήθως δεν υπάρχει πόνος ή άλλα σωματικά συμπτώματα, εκτός εάν η ασθένεια είναι σοβαρή.[7] Τα άτομα με ονυχομυκητίαση μπορεί να εμφανίσουν σημαντικά ψυχοκοινωνικά προβλήματα λόγω της εμφάνισης του νυχιού, ιδιαίτερα όταν επηρεάζονται τα δάχτυλα των χεριών – που είναι πάντα ορατά – και όχι τα νύχια των ποδιών.[8] Οι δερματοφυτίδες είναι δερματικές βλάβες χωρίς μύκητες που μερικές φορές σχηματίζονται ως αποτέλεσμα μόλυνσης από μύκητα σε άλλο μέρος του σώματος. Αυτό μπορεί να πάρει τη μορφή εξανθήματος ή φαγούρας σε μια περιοχή του σώματος που δεν έχει μολυνθεί από τον μύκητα. Οι δερματοφυτίδες μπορούν να θεωρηθούν ως αλλεργική αντίδραση στον μύκητα.

Αιτίες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα παθογόνα που προκαλούν ονυχομυκητίαση βρίσκονται όλα στο βασίλειο των μυκήτων και περιλαμβάνουν δερματόφυτα, Candida (ζυμομύκητες) και μη δερματοφυτικές μούχλες.[1] Τα δερματόφυτα είναι οι μύκητες που ευθύνονται συχνότερα για την ονυχομυκητίαση στις εύκρατες δυτικές χώρες ενώ η Candida και οι μη δερματοφυτικές μούχλες είναι συχνότερες στις τροπικές και υποτροπικές περιοχές με ζεστό και υγρό κλίμα.[9]

Δερματόφυτα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Όταν η ονυχομυκητίαση οφείλεται σε λοίμωξη από δερματόφυτα, ονομάζεται tinea unguium. Το Trichophyton rubrum είναι το πιο κοινό δερματόφυτο που εμπλέκεται στην ονυχομυκητίαση. Άλλα δερματόφυτα που μπορεί να εμπλέκονται είναι τα T. interdigitale, Epidermophyton floccosum, T. violaceum, Microsporum gypseum, T. tonsurans και T. soudanense.

Άλλα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Άλλα παθογόνα περιλαμβάνουν της Candida και μη δερματοφυτικές μούχλες, ιδιαίτερα μέλη του γένους Scytalidium (το όνομα άλλαξε πρόσφατα σε Neoscytalidium), Scopulariopsis και Aspergillus. Τα είδη Candida προκαλούν κυρίως ονυχομυκητίαση σε άτομα των οποίων τα χέρια είναι συχνά βυθισμένα στο νερό. Το Scytalidium επηρεάζει κυρίως τους ανθρώπους στις τροπικές περιοχές, αν και επιμένει εάν μετακομίσουν αργότερα σε περιοχές με εύκρατο κλίμα.

Άλλες μούχλες προσβάλλουν συχνότερα άτομα ηλικίας άνω των 60 ετών και η παρουσία τους στο νύχι αντανακλά μια ελαφρά εξασθένηση της ικανότητας του νυχιού να αμύνεται έναντι της εισβολής μυκήτων.

Παράγοντες κινδύνου[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η γήρανση είναι ο πιο κοινός παράγοντας κινδύνου για ονυχομυκητίαση λόγω της μειωμένης κυκλοφορίας του αίματος, της μεγαλύτερης έκθεσης σε μύκητες και των νυχιών που αναπτύσσονται πιο αργά και πυκνώνουν, αυξάνοντας την ευαισθησία στη μόλυνση. Οι μύκητες των νυχιών τείνουν να προσβάλλουν τους άνδρες πιο συχνά από τις γυναίκες και σχετίζεται με οικογενειακό ιστορικό αυτής της λοίμωξης.

Άλλοι παράγοντες κινδύνου είναι η έντονη εφίδρωση, το υγρό περιβάλλον, η ψωρίαση, η χρήση καλτσών και παπουτσιών που εμποδίζουν τον αερισμό και δεν απορροφούν τον ιδρώτα, το περάπημα ξυπόλυτοι σε υγρούς δημόσιους χώρους όπως πισίνες, γυμναστήρια και ντους, ο ελαφρύς τραυματισμός δέρματος ή νυχιών, κατεστραμμένο νύχι ή άλλη λοίμωξη και ο διαβήτης, τα κυκλοφορικά προβλήματα, τα οποία μπορεί επίσης να οδηγήσουν σε χαμηλότερες περιφερειακές θερμοκρασίες στα χέρια και τα πόδια ή σε εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα.[10]

Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η υποψία της διάγνωσης τίθεται με βάση την εμφάνιση και επιβεβαιώνεται με εργαστηριακό έλεγχο.[1] Οι τέσσερις κύριες δοκιμασίες είναι το επίχρισμα υδροξειδίου του καλίου, η καλλιέργεια, η ιστολογική εξέταση και η αλυσιδωτή αντίδραση πολυμεράσης.[1][2] Το δείγμα που εξετάζεται είναι γενικά ξύσμα ή αποκόμματα νυχιών.[1] Αυτά είναι από όσο το δυνατόν πιο ψηλά στο νύχι.[2]

Η βιοψία της πλάκας νυχιών με χρώση με περιοδικό οξύ-Σχιφ φαίνεται πιο χρήσιμη από την καλλιέργεια ή την άμεση εξέταση ΚΟΗ.[11] Για την αξιόπιστη ταυτοποίηση μη δερματοφυτικών μουχλών, μπορεί να χρειαστούν αρκετά δείγματα.[12]

Διαφορική διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Σε πολλές ύποπτες περιπτώσεις ονυχομυκητιάσεων, στην πραγματικότητα δεν υπάρχει μυκητίαση, αλλά μόνο παραμόρφωση των νυχιών.[13][14]

Για να αποφευχθεί η εσφαλμένη διάγνωση όπως ψωρίαση των νυχιών, ομαλή λειχήνα, δερματίτιδα εξ επαφής, νεοπλάσματα της μήτρας των νυχιών όπως μελάνωμα, τραύμα ή σύνδρομο κίτρινου νυχιού, μπορεί να απαιτείται εργαστηριακή επιβεβαίωση.[1]

Άλλες καταστάσεις που μπορεί να έχουν παρόμοια εμφάνιση με την ονυχομυκητίαση περιλαμβάνουν: ψωρίαση, φυσιολογική γήρανση, σύνδρομο κίτρινου νυχιού και χρόνια παρονυχία.[15]

Θεραπευτική αγωγή[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Το πόδι ενός ατόμου με μυκητιασική λοίμωξη των νυχιών δέκα εβδομάδες μετά από μια σειρά από του στόματος φαρμακευτικής αγωγής με τερβιναφίνη. Σημειώστε τη ζώνη υγιούς (ροζ) ανάπτυξης νυχιών πίσω από τα υπόλοιπα μολυσμένα νύχια.

Φάρμακα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Οι περισσότερες θεραπείες γίνονται με αντιμυκητιακά φάρμακα είτε τοπικά είτε από το στόμα.[1] Συνιστάται η αποφυγή της χρήσης αντιμυκητιασικής θεραπείας από το στόμα (π.χ. τερβιναφίνη) σε άτομα χωρίς επιβεβαιωμένη λοίμωξη λόγω των πιθανών παρενεργειών αυτής της θεραπείας.[13]

Τα φάρμακα που μπορούν να ληφθούν από το στόμα περιλαμβάνουν τερβιναφίνη (76% αποτελεσματική), ιτρακοναζόλη (60% αποτελεσματική) και φλουκοναζόλη (48% αποτελεσματική).[1] Μοιράζονται χαρακτηριστικά που ενισχύουν την αποτελεσματικότητά τους: άμεση διείσδυση στο νύχι και τη μήτρα του,[16] και επιμονή στο νύχι για μήνες μετά τη διακοπή της θεραπείας.[17] Η κετοκοναζόλη από το στόμα δεν συνιστάται λόγω παρενεργειών [18] Η τερβιναφίνη από το στόμα είναι καλύτερα ανεκτή από την ιτρακοναζόλη.[19] Για την επιφανειακή λευκή ονυχομυκητίαση, συνιστάται συστηματική και όχι τοπική αντιμυκητιακή θεραπεία.[20]

Οι τοπικοί παράγοντες περιλαμβάνουν βαφή νυχιών με κυκλοπιρόξη, αμορολφίνη και εφινακοναζόλη.[21][22][23] Ορισμένες τοπικές θεραπείες πρέπει να εφαρμόζονται καθημερινά για παρατεταμένες περιόδους (τουλάχιστον 1 έτος).[22] Η τοπική αμορολφίνη εφαρμόζεται εβδομαδιαία.[24] Η τοπική κυκλοπιρόξη οδηγεί σε ίαση στο 6% έως 9% των περιπτώσεων, ενώ η αμορολφίνη μπορεί να είναι πιο αποτελεσματική.[1][22] Η κυκλοπιρόξη όταν χρησιμοποιείται με τερβιναφίνη φαίνεται να είναι καλύτερη από οποιονδήποτε παράγοντα μόνο του.[1] Σε κλινικές δοκιμές, περίπου το 17% των ανθρώπων θεραπεύτηκαν χρησιμοποιώντας εφινακοναζόλη σε αντίθεση με το 4% των ατόμων που χρησιμοποιούσαν εικονικό φάρμακο.[25] Αν και η εφικοναζόλη, το P-3051 (υδρολάκα κυκλοπιρόξης 8%) και η ταβαμπορόλη είναι αποτελεσματικές στη θεραπεία της ονυχομυκητίασης των ποδιών, τα ποσοστά πλήρους ίασης είναι χαμηλά.[26]

Άλλα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η χημική (κερατολυτική) ή η χειρουργική απομάκρυνση του προσβεβλημένου νυχιού φαίνεται να βελτιώνει την έκβαση.[1]

Όσον αφορά το 2014 τα στοιχεία για τη θεραπεία με λέιζερ είναι ασαφή, καθώς τα στοιχεία είναι χαμηλής ποιότητας[27] και διαφέρουν ανάλογα με τον τύπο του λέιζερ.[28]

Το τεϊέλαιο δεν συνιστάται ως θεραπεία, καθώς δεν είναι αποτελεσματικό και μπορεί να ερεθίσει το περιβάλλον δέρμα.[29]

Πρόγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Μετά την αποτελεσματική θεραπεία, η υποτροπή είναι συχνή (10 – 50%).[1] Η ονυχομυκητίαση μπορεί να είναι επώδυνη και να προκαλέσει μόνιμη βλάβη στα νύχια. Μπορεί να οδηγήσει σε άλλες σοβαρές λοιμώξεις εάν το ανοσοποιητικό σύστημα καταστέλλεται λόγω φαρμακευτικής αγωγής, διαβήτη ή άλλων καταστάσεων. Ο κίνδυνος είναι πιο σοβαρός για άτομα με διαβήτη και με εξασθενημένο ανοσοποιητικό σύστημα λόγω λευχαιμίας ή AIDS ή φαρμακευτικής αγωγής μετά από μεταμόσχευση οργάνων. Οι διαβητικοί έχουν αγγειακή και νευρική ανεπάρκεια και κινδυνεύουν από κυτταρίτιδα, μια δυνητικά σοβαρή βακτηριακή λοίμωξη: οποιοσδήποτε σχετικά μικρός τραυματισμός στα πόδια, συμπεριλαμβανομένης της ονυχομυκητίασης, μπορεί να οδηγήσει σε πιο σοβαρές επιπλοκές.[30] Η μόλυνση του οστού είναι μια άλλη σπάνια επιπλοκή.[5]

Επιδημιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Μια έρευνα του 2003 για ασθένειες του ποδιού σε 16 ευρωπαϊκές χώρες βρήκε ότι η ονυχομυκητίαση είναι η πιο συχνή μυκητιασική λοίμωξη του ποδιού και υπολογίζει τον επιπολασμό της στο 27%.[31][32] Ο επιπολασμός παρατηρήθηκε να αυξάνει με την ηλικία. Στον Καναδά, ο επιπολασμός υπολογίστηκε σε 6,48%.[33] Η ονυχομυκητίαση επηρεάζει περίπου το ένα τρίτο των διαβητικών[34] και είναι 56% πιο συχνή σε άτομα που πάσχουν από ψωρίαση.[35]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 «Onychomycosis: Current trends in diagnosis and treatment». American Family Physician 88 (11): 762–70. December 2013. PMID 24364524. 
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 2,9 «Onychomycosis – Dermatologic Disorders». Merck Manuals Professional Edition. Φεβρουαρίου 2017. Ανακτήθηκε στις 2 Ιουνίου 2018. 
  3. «Oral antifungal medication for toenail onychomycosis». The Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 (7): CD010031. July 2017. doi:10.1002/14651858.CD010031.pub2. PMID 28707751. 
  4. Rigopoulos, Dimitris· Elewski, Boni (2018). Onychomycosis: Diagnosis and Effective Management (στα Αγγλικά). John Wiley & Sons. ISBN 9781119226505. 
  5. 5,0 5,1 NHS Choices: Symptoms of fungal nail infection
  6. Mayo clinic: Nail fungus
  7. Onychomycosis στο eMedicine
  8. «Stigmatisation in onychomycosis patients: a population-based study». Mycoses 52 (4): 343–9. July 2009. doi:10.1111/j.1439-0507.2008.01618.x. PMID 18793262. 
  9. «The causative pathogens of onychomycosis in southern Taiwan». Mycoses 48 (6): 413–20. November 2005. doi:10.1111/j.1439-0507.2005.01152.x. PMID 16262878. 
  10. Mayo Clinic – Nail fungus – risk factors
  11. «Meta-analysis of the utility of culture, biopsy, and direct KOH examination for the diagnosis of onychomycosis». BMC Infectious Diseases 17 (1): 166. February 2017. doi:10.1186/s12879-017-2258-3. PMID 28222676. 
  12. «New criteria for the laboratory diagnosis of nondermatophyte moulds in onychomycosis». The British Journal of Dermatology 160 (1): 37–9. January 2009. doi:10.1111/j.1365-2133.2008.08805.x. PMID 18764841. 
  13. 13,0 13,1 American Academy of Dermatology (February 2013), «Five Things Physicians and Patients Should Question», Choosing Wisely: an initiative of the ABIM Foundation (American Academy of Dermatology), http://www.choosingwisely.org/doctor-patient-lists/american-academy-of-dermatology/, ανακτήθηκε στις 5 December 2013 .
  14. «Cost-effectiveness of Confirmatory Testing Before Treatment of Onychomycosis». JAMA Dermatology 152 (3): 276–81. March 2016. doi:10.1001/jamadermatol.2015.4190. PMID 26716567. 
  15. Hall, Brian (2012). Sauer's Manual of Skin Diseases (10 έκδοση). Lippincott Williams & Wilkins. σελ. Chapter 33. ISBN 9781451148688. 
  16. «Onychomycosis: pathogenesis, diagnosis, and management». Clinical Microbiology Reviews 11 (3): 415–29. July 1998. doi:10.1128/CMR.11.3.415. PMID 9665975. PMC 88888. https://archive.org/details/sim_clinical-microbiology-reviews_1998-07_11_3/page/415. 
  17. «Update on the management of onychomycosis: highlights of the Third Annual International Summit on Cutaneous Antifungal Therapy». Clinical Infectious Diseases 23 (2): 305–13. August 1996. doi:10.1093/clinids/23.2.305. PMID 8842269. 
  18. «Nizoral (ketoconazole) Oral Tablets: Drug Safety Communication - Prescribing for Unapproved Uses including Skin and Nail Infections Continues; Linked to Patient Death». FDA. 19 Μαΐου 2016. Ανακτήθηκε στις 20 Μαΐου 2016. 
  19. «Terbinafine in fungal infections of the nails: a meta-analysis of randomized clinical trials». The British Journal of Dermatology 147 (1): 118–21. July 2002. doi:10.1046/j.1365-2133.2002.04825.x. PMID 12100193. https://archive.org/details/sim_british-journal-of-dermatology_2002-07_147_1/page/118. 
  20. «Superficial white onychomycosis--a syndrome with different fungal causes and paths of infection». Journal of the American Academy of Dermatology 57 (5): 879–82. November 2007. doi:10.1016/j.jaad.2007.05.026. PMID 17610995. 
  21. «Treating onychomycosis». American Family Physician 63 (4): 663–72, 677-8. February 2001. PMID 11237081. Αρχειοθετήθηκε από το πρωτότυπο στις 2008-05-14. https://web.archive.org/web/20080514003720/http://www.aafp.org/afp/20010215/663.html. Ανακτήθηκε στις 2007-09-18. 
  22. 22,0 22,1 22,2 «Topical treatments for fungal infections of the skin and nails of the foot». The Cochrane Database of Systematic Reviews (3): CD001434. July 2007. doi:10.1002/14651858.CD001434.pub2. PMID 17636672. 
  23. «Efinaconazole 10% nail solution: a new topical treatment with broad antifungal activity for onychomycosis monotherapy». Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 18 (3): 151–5. 2014. doi:10.2310/7750.2013.13095. PMID 24800702. 
  24. Loceryl (5% amorolfine) package labelling
  25. «Drugs at FDA: JUBLIA» (PDF). Ανακτήθηκε στις 26 Ιουνίου 2014. 
  26. «Topical and device-based treatments for fungal infections of the toenails». The Cochrane Database of Systematic Reviews 1: CD012093. January 2020. doi:10.1002/14651858.CD012093.pub2. PMID 31978269. 
  27. «The effectiveness of lasers in the treatment of onychomycosis: a systematic review». Journal of Foot and Ankle Research 7: 34. 2014. doi:10.1186/1757-1146-7-34. PMID 25104974. 
  28. «Laser Therapy for Onychomycosis: Fact or Fiction?». Journal of Fungi 1 (1): 44–54. April 2015. doi:10.3390/jof1010044. PMID 29376898. 
  29. «Over-the-counter and natural remedies for onychomycosis: do they really work?». Cutis 98 (5): E16–E25. November 2016. PMID 28040821. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&tool=sumsearch.org/cite&retmode=ref&cmd=prlinks&id=28040821. 
  30. Mayo clinic – Nail fungus: complications
  31. «High prevalence of foot diseases in Europe: results of the Achilles Project». Mycoses 46 (11–12): 496–505. December 2003. doi:10.1046/j.0933-7407.2003.00933.x. PMID 14641624. 
  32. Verma S, Heffernan MP (2008).
  33. Vender, Ronald B.; Lynde, Charles W.; Poulin, Yves (2006). «Prevalence and epidemiology of onychomycosis». Journal of Cutaneous Medicine and Surgery 10 Suppl 2 (6_suppl): S28–S33. doi:10.2310/7750.2006.00056. PMID 17204229. 
  34. «Prevalence and epidemiology of toenail onychomycosis in diabetic subjects: a multicentre survey». The British Journal of Dermatology 139 (4): 665–71. October 1998. doi:10.1046/j.1365-2133.1998.02464.x. PMID 9892911. https://semanticscholar.org/paper/b4f163cff1e278f8e3f77bbdb639aecc7a44024f. 
  35. «A higher prevalence of onychomycosis in psoriatics compared with non-psoriatics: a multicentre study». The British Journal of Dermatology 136 (5): 786–9. May 1997. doi:10.1046/j.1365-2133.1997.6771624.x. PMID 9205520. https://archive.org/details/sim_british-journal-of-dermatology_1997-05_136_5/page/786.