Αρθροπλαστική με τη μέθοδο του Γ.Π. Ιωαννίδη

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση στην πλοήγηση Πήδηση στην αναζήτηση

Η διόρθωση και η θεραπεία της αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης γίνεται χειρουργικά με επέμβαση που λέγεται αρθροπλαστική. Η επέμβαση στοχεύει στην έγκαιρη αποκατάσταση της κινητικότητας της κάτω γνάθου και την εξάλειψη δευτερογενών παραμορφώσεων των οστών του σκελετού του προσώπου.

Εικ.1. Σχήμα τομής του δέρματος πίσω από την υπογνάθια περιοχή

Η αρθροπλαστική με τη μέθοδο του Γεωργίου Ιωαννίδη πραγματοποιείται ως εξής[1][2]. Γίνεται μία τομή δέρματος μήκους 6-7cm πίσω από τη γωνία της κάτω γνάθου σε απόσταση 1cm κάτω από το λοβίο του αυτιού και επεκτείνεται στην υπογνάθια περιοχή κάτω από το κάτω άκρο της γνάθου κατά 2,5cm (Εικ.1). Η υπογνάθια τομή γίνεται χαμηλότερα από την συνηθισμένη τομή έτσι ώστε μετά την ολοκλήρωση της επέμβασης η ουλή να μην βρίσκεται στο μάγουλο,όπως όταν χρησιμοποιείται μια συμβατική υπογνάθια τομή, αλλά κάτω από το κάτω άκρο της γνάθου. Με χαμηλότερη τομή, είναι δυνατόν να αποφευχθεί και ο τραυματισμός του κλάδου του προσωπικού νεύρου, που παρατηρείται επανειλημμένα με τη συνήθη διαδεδομένη υπογνάθια τομή.

Μετά την τομή του δέρματος και των υποκείμενων μαλακών ιστών, ο μασητήρας μυς και ο έσω πτερυγοειδής μυς[3] διαχωρίζονται από τις θέσεις κατάφυσης στην άκρη της κάτω γνάθου με ψαλίδι, έτσι ώστε το περιόστεο να μην αποκολληθεί από το οστό.

Εικ.2. Σχήμα προώθησης της βελόνας Kerger και δεμένο σ’ αυτήν το πριόνι Gigli

Η οστεοτομή του κλάδου της κάτω γνάθου εκτελείται με πριόνι Gigli. Για να γίνει αυτό, εισάγεται μια βελόνα Kerger 1cm μπροστά από το τράγο του πτερυγίου του αυτιού στο κάτω άκρο του ζυγωματικού τόξου[4]. Το αιχμηρό άκρο της βελόνας ολισθαίνει πρώτα κατά μήκος της οπίσθιας άκρης του κλάδου της κάτω γνάθου και στη συνέχεια κατά μήκος της εσωτερικής της επιφάνειας. Παρακάμπτοντας με αυτόν τον τρόπο το μπροστινό άκρο του κλάδου, η άκρη της βελόνας βγαίνει στο μάγουλο κάτω από το ζυγωματικό οστό (Εικ.2). Στη βελόνα με ένα παχύ μεταξωτό νήμα δένεται το πριόνι Gigli. Μετά από αυτό, η βελόνα Kerger αφαιρείται και στη θέση της περνιέται το πριόνι Gigli (Εικ.3). Ο κλάδος πριονίζεται όσο το δυνατόν ψηλότερα στην περιοχή του άνω τρίτου της κάτω γνάθου, περίπου 3-5mm κάτω από την μηνοειδή εντομή της κάτω γνάθου.

Κατά τη διάρκεια της οστεοτομίας αποκολλούνται με μεταλλικό αποκολλητήρα οι μαλακοί ιστοί πίσω και κάτω από τον κλάδο της κάτω γνάθου. Η απομάκρυνση των μαλακών ιστών τους προστατεύει από τραυματισμό και αποτρέπει την αιμορραγία, η οποία δεν πρέπει να συμβαίνει με σωστή εκτέλεση ατραυματικής οστεοτομίας.

Οι βελόνες Kerger επιλέγονται κατά τη διάρκεια της επέμβασης ανάλογα με το πάχος και το πλάτος της κάτω γνάθου (Εικ.4). Αυτή η μέθοδος οστεοτομίας διαφέρει γιατί είναι εύκολη και γρήγορη στην εκτέλεση (30-60s).

εικ.3. Σχήμα κοπής κλάδου της κάτω γνάθου στο άνω τρίτο της με πριόνι Gigli

Το κάτω θραύσμα του κλάδου απομακρύνεται με ένα μονόδοντο γάντζο μέγιστα προς τα κάτω. (Εικ.5) Στο εναπομένοντα άνω θραύσμα πριονίζεται μια λεπτή οσφυϊκή γέφυρα, η οποία σχηματίζεται μεταξύ της κορονωειδής απόφυσης[5] και της οστικής μάζας με σκοπό τον διαχωρισμό τους. Στη συνέχεια, η άνω οστική μάζα αφαιρείται χρησιμοποιώντας οδοντιατρικό τρυπάνι και σμίλη. Σ’ αυτήν την περίπτωση, η σμίλη τοποθετείται παράλληλα με τη βάση του κρανίου ή ακόμα και με ελαφρά κλίση από κάτω προς τα πάνω, το οποίο γίνεται πάντα με επιτυχία μέσω της υπογνάθιας τομής. Η κορονωειδής απόφυση διατηρείται ή αφαιρείται ανάλογα με την έκταση των οστικών συμφύσεων.

Εάν η αφαίρεση της άνω οστικής μάζας είναι τεχνικά αδύνατη, τότε στο κέντρο της σχηματίζεται βαθιά υποδοχή και τοποθετείται σ’ αυτήν ένα κομμάτι ομοιοχόνδριο, δημιουργώντας τεχνητή κοιλότητα.

Σε ορισμένους ασθενείς, μετά από βαθύ τρυπανισμό με οδοντιατρικό τρυπάνι, η οστική μάζα, εάν είναι δυνατόν, αφαιρείται σε κομματάκια. Μια τέτοια παρέμβαση επιτρέπει την πλήρη καταστροφή των διατηρημένων «ζωνών ανάπτυξης» στο άνω θραύσμα και αποκλείει την πιθανότητα σχηματισμού νέου οστού από τα υπολείμματά του εμποδίζοντας την υποτροπή της αγκύλωσης.

Ο συγγραφέας θεωρεί ότι η αφαίρεση του άνω θραύσματος είναι υποχρεωτική σε νέους ασθενείς ηλικίας κάτω των 20-25 ετών, ειδικά με αγκυλώσεις της κροταφογναθικής άρθρωσης τραυματικής αιτιολογίας, καθώς και με υποτροπιάζουσες αγκυλώσεις οποιασδήποτε αιτιολογίας. Η επέμβαση σε ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας μπορεί να περιοριστεί μόνο σε οστεοτομία.

Εικ.4. Διάφορα μεγέθη της βελόνας Kerger

Μετά την αφαίρεση ή την κατάλληλη επεξεργασία του άνω θραύσματος, στο κάτω θραύσμα του κλάδου της γνάθου δημιουργείται μια υποδοχή, κατόπιν αφαίρεσης της σπογγώδης ουσίας σε βάθος 1-1,5cm, στην οποία τοποθετείται ένα επεξεργασμένο οστεοχόνδρινο ομοιομόσχευμα από το πλευρό.

Η μεταμόσχευση πραγματοποιείται με έναν από τους δύο τρόπους. Εάν η δημιουργημένη υποδοχή είναι αρκετά ευρεία, τότε το τμήμα του οστού του μοσχεύματος μήκους 1-1,5cm τοποθετείται ολόκληρο στην υποδοχή. Εάν όμως η υποδοχή είναι στενή, το τμήμα του οστού του μοσχεύματος διαιρείται διαμήκως, με το ένα μισό του μοσχεύματος να τοποθετείται στην υποδοχή, και το άλλο μισό στην εξωτερική επιφάνεια της κάτω γνάθου. Και οι δύο μέθοδοι επιτυγχάνουν καλή στερέωση του μοσχεύματος και δεν απαιτούν επιπλέον οστεοσύνθεση (Εικ.6).

Εικ.5. Τράβηγμα του κάτω θραύσματος του κλάδου προς τα κάτω

Για τον προσδιορισμό του μεγέθους του οστεοχονδριακού ομοιομοσχεύμαυος, που αντικαθιστά το ελάττωμα του κλάδου της κάτω γνάθου, πρέπει να ληφθεί υπόψη το μέγεθος της αφαιρεθείσας οστικής μάζας και ο βαθμός σύμπτυξης του προσβεβλημένου κλάδου της γνάθου.

Επομένως, το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου στην πληγείσα πλευρά αντιστοιχεί στο μήκος του κλάδου στην υγιή πλευρά, ενώ η τεχνητή άρθρωση δημιουργείται σχεδόν στο επίπεδο του φυσικού.

Η παρακολούθηση των περιστατικών από τον συγγραφέα έχει δείξει ότι εάν το οστικό τμήμα του ομοιομοσχεύματος προεξέχει περισσότερο από 1cm, τότε μπορεί να συμβεί η απορρόφηση του. Επομένως, με σημαντική σύμπτυξη του κλάδου της κάτω γνάθου, η τεχνητή άρθρωση πρέπει να δημιουργηθεί κάπως χαμηλότερα από τη φυσική.

Ο συγγραφέας, καθοδηγούμενος από το γεγονός ότι οι κινήσεις στην τεχνητή άρθρωση μοιάζουν με τις κινήσεις στην άρθρωση του μεντεσέ, πιστεύει ότι η θέση της τεχνητής άρθρωσης, που είναι ελαφρώς χαμηλότερη από τη φυσική, χειροτερεύει ελάχιστα τη λειτουργία της κάτω γνάθου.

Εικ.6. Εμφύτευση του οστεοχονδρικού αλλομόσχευματος

Το πιο σημαντικό για την ελεύθερη κίνηση σε μια άρθρωση τύπου μεντεσέ είναι το σχήμα της άρθρωσης. Η πλέον βέλτιστη θεωρείται μια στρογγυλή ή στρογγυλεμένη αρθρική επιφάνεια. Τότε κατά την κίνηση της άρθρωσης, η επαφή της κεφαλής με το άνω θραύσμα θα είναι ελάχιστη. Γι’ αυτό, κατά την επεξεργασία, το τμήμα χόνδρου του μοσχεύματος στρογγυλεύεται.

Ο επιμήκης κλάδος μετά τη μεταμόσχευση του μοσχεύματος και ολόκληρη η γνάθος μετατοπίζονται προς την υγιή πλευρά και προς τα εμπρός, με αποτέλεσμα το πηγούνι να μετατοπίζεται προς τη μέση και η βύθισή του μειώνεται σημαντικά.

Ως ακόλουθο της μετατόπισης της κάτω γνάθου προς τα εμπρός, στην υγιή πλευρά πίσω της κάτω γνάθου, εμφανίζεται μια αξιοσημείωτη εμβάθυνση των μαλακών ιστών. Για να εξαλειφθεί αυτή η βύθιση εμφυτεύεται ένα κομμάτι ομοιοχόνδρου μήκους ίσο με το μήκος του κλάδου της κάτω γνάθου και πλάτος περίπου 1,5-2cm. Μετά την κατάλληλη επεξεργασία του ομοιοχόνδρου ανοίγουν δύο ή τρεις οπές σε αυτόν και μέσω αυτών των οπών με χειρουργικό ράμμα (catgut) το μόσχευμα προσκολλάται στο περιόστεο του κλάδου της γνάθου και στους μαλακούς ιστούς στο οπίσθιο άκρο του κλάδου της κάτω γνάθου.

Μετά το τέλος της επέμβασης μεταξύ των μόνιμων δοντιών προσωρινά τοποθετούνται λαστιχένια ή πλαστικά μπλοκ, ενώ οι γνάθοι συνδέονται με πλάκες σύρματος με αγκιστρωμένες βίδες σε κατάσταση μέγιστης διόρθωσης για 30-40 ημέρες μέχρι την οστεοενσωμάτωση του μοσχεύματος. Δεν χορηγείται μηχανοθεραπεία στην μετεγχειρητική περίοδο.

Ως αποτέλεσμα της επέμβασης τα σημεία πρόσδεσης των μασητήριων μυών μετακινούνται σε σχέση με την εκτεταμένη κάτω γνάθο, ενώ η παρατεταμένη ακινητοποίηση της κάτω γνάθου συμβάλλει στην ισχυρή ανάπτυξη αυτών των μυών, κάτι που αποτελεί προϋπόθεση για τη σταθερή συγκράτηση της γνάθου στη νέα θέση.

Μια παρόμοια τεχνική χρησιμοποιείται για τη θεραπεία της αμφίπλευρης αγκύλωσης της κροταφογναθικής άρθρωσης, με μόνη διαφορά ότι η επέμβαση πραγματοποιείται και στις δύο πλευρές σε ένα στάδιο. Ταυτόχρονα διορθώνεται σημαντικά και η μικρογένεια.

Ο συγγραφέας δεν βλέπει την ανάγκη να χωρίζεται η επέμβαση σε δύο στάδια, όπως συνιστάται από τους A.A. Limberg (1951), P.M. Medvedev (1953), Poweleit, Kratz (1959), Bornstein, Ramon (1963). Αυτοί και μερικοί άλλοι συγγραφείς ξεκινούν την αρθροπλαστική της δεύτερης άρθρωσης 3 με 4 εβδομάδες μετά την πρώτη επέμβαση. Ο διαχωρισμός της επέμβασης σε δύο στάδια συνοδεύεται πάντοτε από δύσκολες εμπειρίες ασθενών, από την ανάγκη εκ νέου νάρκωσης και άλλων αρνητικών πτυχών.

Πριν και μετά τη χειρουργική επέμβαση, πραγματοποιούνται θεραπευτικές ασκήσεις. Επίσης, μετά τη χειρουργική επέμβαση συνταγογραφείται φυσιοθεραπευτική αγωγή σε ασθενείς που είχαν προσωρινή μερική παράλυση μεμονωμένων κλάδων του νεύρου του προσώπου και σε ασθενείς με συμπτώματα υπολειπόμενων φλεγμονώδους ιστών.

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Иоаннидис, Георгиос (1970). Клиника и лечение анкилоза височно-нижнечелюстного сустава: автореферат диссертации на получение научной степени доктора медицинских наук. Ташкент: «Стоматология». 
  2. Иоаннидис, Георгиос (1974). Анкилоз височно-нижнечелюстного сустава и микрогения. Ташкент: Медицина УзССР. 
  3. «Κροταφογναθική» (PDF). 
  4. «Κροταφογναθική» (PDF). 
  5. «Κροταφογναθική» (PDF).