Μεταμόσχευση

Η πρώτη μεταμόσχευση καρδιάς στην Μπρατισλάβα της Τσεχοσλοβακίας το 1968.

Η μεταμόσχευση οργάνων είναι πολύπλοκη διαδικασία κατά την οποία, με εγχείρηση, μεταφέρονται υγιή όργανα, από νεκρό ή ζωντανό δότη σε έναν σοβαρά πάσχοντα λήπτη, με σκοπό την αποκατάσταση της φυσιολογικής λειτουργίας του οργανισμού του. Ουσιαστικά αποτελεί μια από τις μεγαλύτερες κατακτήσεις της ιατρικής του 20ού αιώνα και έχει καθιερωθεί πλέον ως θεραπευτική πρακτική. Επιτρέπει την αποκατάσταση των λειτουργιών του σώματος, που είχαν μέχρι τότε χαθεί ή είχαν υποκατασταθεί με μια μηχανικού τύπου μέθοδο. Πιο συγκεκριμένα, η μεταμόσχευση είναι η εγχείρηση κατά την οποία υγιή όργανα, ιστοί ή κύτταρα μεταφέρονται από έναν εκλιπόντα ή ζωντανό δότη σε ένα χρονίως πάσχοντα ασθενή, με σκοπό την αποκατάσταση της λειτουργίας κάποιου οργάνου του, το οποίο βρίσκεται σε ανεπάρκεια.

Τα όργανα τα οποία μπορούν να μεταμοσχευτούν είναι οι νεφροί, η καρδιά, το ήπαρ, οι πνεύμονες, το πάγκρεας και τμήμα του λεπτού εντέρου. Οι ιστοί και τα κύτταρα που μπορούν σήμερα να μεταμοσχευτούν είναι δέρμα, επιδερμίδα, οστά, χόνδροι, μύες, τένοντες, σύνδεσμοι, περιτονίες, αγγεία, βαλβίδες της καρδιάς, κερατοειδής χιτώνας του οφθαλμού, σκληρός χιτώνας του οφθαλμού, εμβρυϊκή μεμβράνη, χόριο, ενδοκρινείς ιστοί και ενδοκρινικά κύτταρα, νευρικά κύτταρα, αιμοποιητικά κύτταρα κ.α. Οι τεχνικές συνεχώς βελτιώνονται και σύντομα θα είναι δυνατή η μεταμόσχευση και άλλων οργάνων, ιστών και κυττάρων.

Οι μεταμοσχεύσεις πολλαπλών οργάνων, αν και λιγότερο συχνές από τις μεταμοσχεύσεις ενός οργάνου, γίνονται κάθε χρόνο. Οι κοινές μεταμοσχεύσεις πολλαπλών οργάνων περιλαμβάνουν καρδιά και πνεύμονες ή πάγκρεας και νεφρά. Παγκοσμίως, τα νεφρά είναι τα πιο συχνά μεταμοσχευμένα όργανα, ακολουθούμενα από το ήπαρ και μετά από την καρδιά. Ο κερατοειδής και τα μυοσκελετικά μοσχεύματα είναι οι πιο συχνά μεταμοσχευμένοι ιστοί. Οι δότες οργάνων μπορεί να είναι ζωντανοί, εγκεφαλικά νεκροί ή νεκροί λόγω κυκλοφορικού θανάτου. Ο ιστός μπορεί να ανακτηθεί από δότες που έχουν πεθάνει από κυκλοφορικό θάνατο, καθώς και από εγκεφαλικό θάνατο – έως και 24 ώρες μετά τη διακοπή του καρδιακού παλμού. Σε αντίθεση με τα όργανα, οι περισσότεροι ιστοί (με εξαίρεση τους κερατοειδείς) μπορούν να διατηρηθούν και να αποθηκευτούν για έως και πέντε χρόνια.

Η μεταμόσχευση εγείρει μια σειρά από ζητήματα βιοηθικής, συμπεριλαμβανομένου του ορισμού του θανάτου, του πότε και του τρόπου που πρέπει να δοθεί η συγκατάθεση για τη μεταμόσχευση οργάνου και της πληρωμής για τα όργανα προς μεταμόσχευση. Άλλα ζητήματα ηθικής περιλαμβάνουν τον μεταμοσχευτικό τουρισμό και ευρύτερα το κοινωνικοοικονομικό πλαίσιο στο οποίο μπορεί να συμβεί η προμήθεια οργάνων ή η μεταμόσχευση. Ένα ιδιαίτερο πρόβλημα αποτελεί η εμπορία οργάνων, όπως επίσης και το ηθικό ζήτημα του να μην καλλιεργείται ψεύτικη ελπίδα στους ασθενείς.

Η μεταμοσχευτική ιατρική είναι ένας από τους πιο απαιτητικούς και πολύπλοκους τομείς της σύγχρονης ιατρικής. Μερικοί από τους βασικούς τομείς για την ιατρική διαχείριση είναι τα προβλήματα απόρριψης μοσχεύματος, κατά τα οποία το σώμα έχει μια ανοσολογική απόκριση στο μεταμοσχευμένο όργανο, που πιθανώς οδηγήσει σε απόρριψη του μοσχεύματος και στην ανάγκη άμεσης αφαίρεσης του οργάνου από τον λήπτη. Όταν είναι δυνατόν, η απόρριψη μοσχεύματος μπορεί να μειωθεί μέσω ορότυπου για τον προσδιορισμό της καταλληλότερης αντιστοίχισης δότη-λήπτη, και μέσω της χρήσης ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων.

Είδη μοσχευμάτων

Αυτομόσχευμα

Το αυτομόσχευμα είναι η μεταμόσχευση ιστού από ένας σημείο του σώματος σε ένα άλλο σημείο στο ίδιο άτομο. Μερικές φορές αυτό γίνεται με πλεονάζοντα ιστό, ιστό που μπορεί να αναγεννηθεί ή ιστό που χρειάζεται περισσότερο σε ένα άλλο σημείο (ορθοτοπικό μόσχευμα). Παραδείγματα αποτελούν τα δερματικά μοσχεύματα μετά την αφαίρεση μελανώματος ή μη μελανωματικού καρκίνου του δέρματος, η εξαγωγή φλέβας για επέμβαση παράκαμψης στεφανιαίας αρτηρίας (CABG) κ.α. Μερικές φορές χρησιμοποιείται ένα αυτομόσχευμα για την αφαίρεση του ιστού και στη συνέχεια τη θεραπεία του ή του ατόμου πριν από την επιστροφή του. Παραδείγματα αποτελούν τα αυτομοσχεύματα βλαστοκυττάρων, και η αποθήκευση αίματος πριν από τη χειρουργική επέμβαση. Σε ορισμένες περιπτώσεις, μια περιφερική άρθρωση χρησιμοποιείται για να αντικαταστήσει μια άλλη που βρίσκεται κοντά (ετεροτοπικό μόσχευμα). Για παράδειγμα, μια άρθρωση ποδιού ή αστραγάλου χρησιμοποιείται για να αντικαταστήσει μια άρθρωση γόνατος.

Ισομόσχευμα

Το ισομόσχευμα είναι η μεταμόσχευση ιστού από έναν γενετικά πανομοιότυπο δότη, όπως ένα μονοζυγωτικό δίδυμο. Τα ισομοσχεύματα διαφοροποιούνται από άλλους τύπους μοσχευμάτων επειδή, ενώ είναι ανατομικά πανομοιότυπα με τα αλλομοσχεύματα, δεν προκαλούν ανοσοαπόκριση.

Αλλομόσχευμα

Εικόνα χεριού 20 μέρες μετά τη μεταμόσχευσή του.

Το αλλομόσχευμα είναι η μεταμόσχευση ιστού ή οργάνου από δότη σε λήπτη του ίδιου είδους. Οι περισσότερες μεταμοσχεύσεις ανθρώπινου ιστού και οργάνων είναι αλλομοσχεύματα. Λόγω της γενετικής διαφοράς μεταξύ του οργάνου του δότου και του λήπτη, το ανοσοποιητικό σύστημα του λήπτη θα αναγνωρίσει το όργανο ως ξένο και θα προσπαθήσει να το καταστρέψει, προκαλώντας απόρριψη μοσχεύματος. Ο κίνδυνος απόρριψης μοσχεύματος μπορεί να εκτιμηθεί μετρώντας το επίπεδο των ειδικών αντιδραστικών αντισωμάτων (panel-reactive antibodies).

Ετερομόσχευμα

Το ετερομόσχευμα είναι η μεταμόσχευση ιστού από δότη σε λήπτη διαφορετικού είδους. Ένα παράδειγμα είναι η μεταμόσχευση βαλβίδας καρδιάς χοίρου, η οποία είναι αρκετά συνηθισμένη και επιτυχημένη. Ένα άλλο παράδειγμα αποτελεί το δέρμα που λαμβάνεται από μια ποικιλία ζώων, συνήθως ενός χοίρου. Το δέρμα ετερομοσχεύματος χρησιμοποιείται συχνά λόγω της περιορισμένης διαθεσιμότητας και του υψηλού κόστους του ανθρώπινου δερματικού ιστού. Η κάλυψη τραύματος με χρήση ετερομοσχεύματος είναι μια προσωρινή λύση μέχρι το χρησιμοποιηθεί το αυτομόσχευμα.

Το ετερομόσχευμα είναι συχνά ένας εξαιρετικά επικίνδυνος τύπος μοσχεύματος λόγω του αυξημένου κινδύνου μη λειτουργικής συμβατότητας, απόρριψης και ασθένειας που μεταφέρεται στον ιστό.

Μεταμόσχευση οργάνων και ιστών

Διάγραμμα που απεικονίζει την τοποθέτηση μιας καρδιάς δότη σε μια ορθοτοπική διαδικασία. Tο πίσω μέρος του αριστερού κόλπου του ασθενούς (left atrium) και τα μεγάλα αγγεία παραμένουν στη θέση τους.

Ο νεφρός του δότη είναι τυπικά τοποθετημένος κάτω από την κανονική ανατομική θέση.

Τα όργανα και οι ιστοί που συνήθως μεταμοσχεύονται (υπάρχουν και άλλα) είναι τα παρακάτω:

Κύρια όργανα

• Καρδιά (μόνο νεκρός δότης)
• Πνεύμονας (νεκρός δότης ή γενετικά συμβατός ζωντάνος δότης)
• Νεφρό (νεκρός ή ζωντανός δότης)
• Ήπαρ (νεκρός δότης, που επιτρέπει τη δωρεά ολόκληρου του ήπατος, ή ζωντανός δότης, όπου η δωρεά περιλαμβάνει μόνο μέρος του οργάνου)
• Πάγκρεας (μόνο νεκρός δότης, σε αντίθετη περίπτωση προκύπτει ένας πολύ σοβαρός τύπος διαβήτη εάν αφαιρεθεί ολόκληρο το πάγκρεας από ζωντανό άτομο)
• Έντερο (νεκρός ή ζωντανός δότης - αναφέρεται συνήθως στο λεπτό έντερο)
• Στομάχι (μόνο νεκρός δότης)
• Πρόσωπο (σε πειραματική διαδικασία - εκτός από το δέρμα, η μεταμόσχευση μπορεί να περιλαμβάνει οστά, μαζί με μύες, δέρμα, αιμοφόρα αγγεία και νεύρα).

Ιστοί, κύτταρα και υγρά

• Χέρι (μόνο νεκρός δότης)
• Κερατοειδής (μόνο νεκρός δότης)
• Δέρμα
• Νησίδια του Λάνγκερχανς (νεκρός ή ζωντανός δότης)
• Μυελός των οστών / Βλαστοκύτταρο ενηλίκου (ζωντανός δότης ή αυτομόσχευμα)
• Μετάγγιση αίματος / Μετάγγιση προϊόντων αίματος (ζωντανός δότης ή αυτομόσχευμα)
• Αιμοφόρα αγγεία (αυτομόσχευή ή νεκρός δότης)
• Καρδιακή βαλβίδα (νεκρός δότης, ζωντανός δότης ή ετερομόσχευμα [χοίρος/ταύρος])
• Οστό (νεκρός ή ζωντανός δότης)

Είδη δωρητών

Ζωντανοί δότες

Σε αυτή την περίπτωση, ο δότης παραμένει ζωντανός και δωρίζει έναν ανανεώσιμο ιστό, κύτταρο ή υγρό (π.χ. αίμα, δέρμα) ή δωρίζει ένα όργανο ή μέρος ενός οργάνου στο οποίο το υπόλοιπο όργανο μπορεί να αναγεννηθεί ή να αναλάβει το φόρτο εργασίας του μέρους που απομακρύνθηκε (κυρίως δωρεά μονήρους νεφρού, μερική δωρεά ήπατος, λοβού του πνεύμονα, λεπτού εντέρου). Προς το παρόν πραγματοποιούνται έρευνες αναγεννητικής ιατρικής που μια μέρα θα δίνουν τη δυνατότητα επιστροφής οργάνων που αναπτύσσονται στο εργαστήριο, χρησιμοποιώντας κύτταρα του ίδιου του ατόμου μέσω βλαστοκυττάρων ή υγιών κυττάρων που εξάγονται από τα όργανα που παρουσιάζουν βλάβη.

Νεκροί δότες

Οι νεκροί δότες είναι άτομα που έχουν κηρυχθεί εγκεφαλικά νεκρά και των οποίων τα όργανα διατηρούνται βιώσιμα με αναπνευστήρες ή άλλους μηχανισμούς υποστήριξης μέχρι να μπορέσουν να αφαιρεθούν για μεταμόσχευση. Εκτός από τους εγκεφαλικά νεκρούς δότες, οι οποίοι αποτελούν την πλειονότητα των αποθανόντων δοτών τα τελευταία 20 χρόνια, υπάρχει αυξανόμενη χρήση δοτών μετά από κυκλοφορικό θάνατο για να αυξηθεί η πιθανή δεξαμενή των δοτών καθώς η ζήτηση για μοσχεύματα συνεχίζει να αυξάνεται. Πριν από την αναγνώριση του εγκεφαλικού θανάτου στη δεκαετία του 1980, όλοι οι νεκροί δότες οργάνων προσδιορίζονταν νεκροί από κυκλοφορικό θάνατο. Τα όργανα που προέρχονται από κυκλοφορικό θάνατο έχουν κατώτερη έκβαση από τα όργανα ενός εγκεφαλικά νεκρού δότη. Για παράδειγμα, οι ασθενείς που υποβάλλονται σε μεταμόσχευση ήπατος δότη μετά από κυκλοφοριακό θάνατο έχουν σημαντικά χαμηλότερη επιβίωση μοσχεύματος από εκείνους που έχουν λάβει μόσχευμα δότη μετά από εγκεφαλικό θάνατο. Τα προβλήματα προκαλούνται από επιπλοκές των χοληφόρων και λόγω της πρωτοπαθούς μη λειτουργίας του ήπατος. Ωστόσο, δεδομένης της σπανιότητας των κατάλληλων οργάνων και του αριθμού των ανθρώπων που πεθαίνουν περιμένοντας, κάθε δυνητικά κατάλληλο όργανο αναγκαστικά λαμβάνεται υπόψη.

Ηθικά ζητήματα

Ορισμός του θανάτου

Η μεταμόσχευση εγείρει σημαντικά ζητήματα ηθικής σχετικά με τη διάγνωση του θανάτου πιθανών δοτών και, ιδιαίτερα, το πόσο μακριά πρέπει να συνεχιστεί η ανάνηψη. Στην περίπτωση του κυκλοφορικού θανάτου, κάθε φορά καταβάλεται κάθε δυνατή προσπάθεια για να αποκατασταθεί ο καρδιακός παλμός σε κάποιον που έχει υποστεί ξαφνική καρδιακή ανακοπή ή για να αποκατασταθεί η αναπνοή σε κάποιον που δεν μπορεί να αναπνεύσει. Η τεχνητή αναπνοή και το μασάζ της καρδιάς, οι καθιερωμένες μέθοδοι ανάνηψης, συνεχίζονται μέχρι να καταστεί σαφές ότι ο εγκέφαλος είναι νεκρός. Οι περισσότεροι γιατροί θεωρούν ότι πέρα από αυτό το σημείο οι προσπάθειες για ανάνηψη είναι χωρίς αποτέλεσμα.

Σε πολλές χώρες, το ζήτημα του τρόπου διάγνωσης του εγκεφαλικού θανάτου —δηλαδή της μη αναστρέψιμης καταστροφής του εγκεφάλου— έχει συζητηθεί από νευρολόγους και άλλους ειδικούς γιατρούς. Οι περισσότεροι από αυτούς τους ειδικούς συμφωνούν ότι όταν καταστραφεί το εγκεφαλικό στέλεχος, δεν μπορεί να υπάρξει ανάκαμψη. Το εγκεφαλικό στέλεχος ελέγχει τη ζωτική λειτουργία της αναπνοής και τα αντανακλαστικά των ματιών και των αυτιών και μεταδίδει όλες τις πληροφορίες μεταξύ του εγκεφάλου και του υπόλοιπου σώματος. Οι περισσότερες χώρες έχουν θεσπίσει αυστηρές κατευθυντήριες γραμμές για το πώς πρέπει να διαγνωστεί ο θάνατος του εγκεφαλικού στελέχους και ποιες περιπτώσεις πρέπει να αποκλειστούν - για παράδειγμα, ασθενείς που έχουν δηλητηριαστεί, τους έχουν χορηγηθεί φάρμακα ή έχουν αναπτύξει υποθερμία. Τα νευρολογικά σημάδια του θανάτου του εγκεφαλικού στελέχους πρέπει να προκληθούν από έναν εκπαιδευμένο κλινικό ιατρό που δεν ασχολείται άμεσα με τη μεταμόσχευση. Αυτά τα σημάδια επαληθεύονται εκ νέου μετά από ένα διάστημα, και, εάν υπάρχει η παραμικρή αμφιβολία, γίνονται περαιτέρω επαληθεύσεις μέχρις ότου πληρούνται όλα τα κριτήρια. Όταν πληρούνται όλα τα κριτήρια του θανάτου του εγκεφαλικού στελέχους, δεν έχει καταγραφεί ποτέ ανάκαμψη του ασθενούς.