Τέτανος

Ο τέτανος (Αγγλικά tetanus) είναι λοιμώδης ασθένεια η οποία προκαλείται από το βακτήριο Kλωστρίδιο του τετάνου (Clostridium Τetani). Το κλωστρίδιο, αφου εισέλθει στον οργανισμό μεσω ενός ρυπαρου τραύματος, πολλαπλασιάζεται και παράγει τοξίνες, μια εκ των οποίων (η τετανοσπασμίνη) επηρρεάζει το νευρικό σύστημα, με αποτέλεσμα να εκδηλώνονται τοπικοί ή γενικευμένοι σπασμοί. Η θεραπεία του τετάνου συνίσταται στον καθαρισμό του τραύματος, αντιβιοτική αγωγή και χρήση βενζοδιαζεπινών για αντιμετώπιση σπασμών. Επίσης, πρέπει να αντιμετωπιστούν τα συνοδά καρδιαγγειακά προβλήματα. Ο τέτανος μπορεί να προληφθεί με εμβολιασμό.

Ο τέτανος μπορεί να εμφανιστεί σε ενήλικες μετά απο τραυματισμό, ή σε μωρά λίγο καιρο (εως ενα μήνα περίπου) μετά την γέννηση. Στην τελευταία περίπτωση ονομάζεται νεογνικός.

Επιδημιολογία

O τέτανος αποτελεί εξαιρετικά σπάνια ασθένεια στον αναπτυγμένο κόσμο, αν και κρούσματα παρουσιάζονται ακόμη. Στον αναπτυσσόμενο κόσμο, είναι αρκετά δυσκολο να υπολογιστεί καθώς υπαρχουν αρκετά περιστατικα που δεν καταγράφονται. Την δεκαετία του 1980 υπολογιζόταν πως είχαν πεθάνει πάνω απο 1 εκατομύριο ασθενείς. Την δεκαετία του 2001-2010, υπήρχαν περίπου 180 χιλιαδες νεκροί ανα χρόνο.

Ο τέτανος μπορεί να προσβάλει τόσο ενήλικες όσο και βρέφη. Η μετάδοση του κλωστρηδίου από την μητέρα στο νεογέννητο μωρό, οδηγεί στον νεογνικό τέτανο, o οποίος εμφανίζεται μετά την τρίτη μέρα μετά την γέννα.

Ο Παγκόσμιος Οργανισμός Υγείας έχει βάλει ως στόχο την εξαφάνηση του τετάνου, με τις πρώτες προσπάθειες να ξεκινάνε την δεκαετία του '70 με το Εκτεταμένο Πρόγραμμα για την Ανοσοποίηση (Expanded Programme on Immunization) το οποίο πέρα απο την προφύλαξη για τον Τέτανο στόχευε επίσης και στον εμβολιασμό για πολυομυελίτιδα, Διφθεριτιδα, φυματίωση, κοκκύτη και ιλαρά. Το πρόγραμμα βασιζόταν στην βελτίωση των συνθηκών γέννησης- πράγμα δύσκολο δεδομένου των άσχημων συνθηκών σε μη ανεπτυγμένες χωρες και τον εμβολιασμό. Το πρόγραμμα είχε επιτυχία με το 90% των παιδιών που γεννιόντουσαν το 2015 παγκόσμια να είναι καλυμμένο με την σειρά των 3 εμβολίων που πρέπει να χορηγούνται, ωστόσο υπάρχουν ακόμη βήματα να γίνουν. Οι χώρες που έχουν μείνει πίσω σε αυτό το πρόγραμμα είναι το Αφγανιστάν, το Πακιστάν και η Νιγηρία.

Παθογένεση

Το κλωστρίδιο του τετάνου, ένα Γκραμ-θετικό βακτήριο, αφού εισέρθει στο σώμα μεσω ενός ρυπαρού τραύματος, ξεκινά τον πολλαπλασιασμό του καθώς και την παραγωγή δύο εξωτοξινών: της τετανολυσίνης και της τετανοσπασμίνης. Η τετανοσπασίνη, μια ισχυρή νευροτοξίνη, είναι σημαντική για την παθολογία του τετάνου. Εισέρχεται στις απολήξεις των νευρικών κυττάρων (πιο συγκεκριμένα στην νευρομυική σύναψη) κοντά στο τραύμα, και μεταφέρεται μέσω του νευρικου κυτταρου στον Νωτιαίο Μυελό και τέλος στα κινητικά κέντρα του εγκεφάλου. Η τετανοσπασμίνη εκεί καταργεί τους μηχανισμούς ελέγχου των κινητικών νευρών, και ως εκ τουτου εμφανίζονται ανεξέλεκτες μυικές συστολές. Το αυτόνομο νευρικο συστημα επίσης επιρρεαζεται, εκκρίνοντας μεγάλες ποσότητες κατεχολαμίνων.

Ο νεογνικός τέτανος μπορεί να προέλθει από την μητέρα ή κατά την φάση του τοκετού όταν χρησιμοποιούνται υλικά τα οποία είναι μολυσμένα, συχνό φαινόμενο σε φτωχές χώρες στις οποίες οι γέννες γινονται στην οικεία της μητέρας.

Συμπτώματα και διάγνωση

Οπισθότονος σε ασθενή με Τέτανο. Ζωγραφια απο τον Sir Charles Bell το 1809

Τα συμπτώματα απο τον τέτανο ξεκινούν να εμφανίζονται όταν οι νευροτοξίνες πλησιασουν τα νευρικά κύτταρα τα οποία αναστέλλουν την σύσπαση των μυών στον νωτιαίο μυελό. Συνήθως απαιτουνται 7-10 μέρες μετά τον τραυματισμό για να εμφανιστει η συμπτωματολογία. Αναλογα με τα νευρικα κυτταρα που επηρρεάζονται μπορει να εμφανιστούν μια πλειάδα από συμπτώματα, τα οποία μπορεί να είναι τοπικά ή γενικευμένα. Τα τοπικα συμπτώματα αν αφεθουν χωρις θεραπεία, οδηγουν σε γενικευμένη συμπτωματολογία. Οι γενικευμένοι σπασμοί ειναι επώδυνοι, ενώ σπασμός λαρυγγικών ή αναπνευστικων μυών οδηγουν σε αναπνευστικη ανεπάρκεια. Η δράση κατεχολαμινών μπορεί να οδηγήσει σε επεισόδια ταχυκαρδίας ή αλλες καρδιακές αρρυθμίες.

Το πρώτο, και πιο συχνό τοπικό συμπτωμα ειναι ο τριγμός των δοντιών του στόματος, λόγω σπασμού των μυών της κάτω γνάθου. Αργότερα ακολουθεί η αυχενική δυσκαμψία, που οφείλεται στο οτι η νευροτοξίνη επηρρέασε περισσότερα κρανιακά νεύρα. Αργότερα, ο οπισθότονος εμφανίζεται, ενα χαρακτηριστικο σύμπτωμα όπου η σπονδυλική στήλη παίρνει την μορφή τόξου. Στην πορεία της νόσου ακολουθουν οι γενικευμένοι σπασμοί ποδιών και χεριών, με ταυτόχρονη τοξοειδή πάλι κάμψη της σπονδυλικής στήλης, ενώ η άκρα χείρα σχηματίζει γροθιά.Συνήθως συνοδεύεται από δύσπνοια. Άλλα συχνά συμπτώματα είναι η δυσφαγία, η ταχυκαρδία και ο πυρετός (>38,4°C).

Έχουν αναπτυχθεί διαφορα συστήματα ταξινόμησης του τετάνου, πιο συχνά χρησιμοποιείται η τροποποιημένη κλίμακα Ablett η οποία βασίζεται κυρίως στα συμπτώματα που προκαλούνται μέσω του αυτόνομου νευρικού συστήματος. Η ασθένεια διαρκεί συνήθως 6 εβδομάδες.

Η δηλητριαση με στρυχνίνη είναι η νόσος η οποία παράγει την ίδια περίπου συμπτοματολογία με τον γενικευμένο τέτανο. Παρόμοια συμπτωματολογία μπορεί να υπάρξει ως παρενέργεια αντιντοπαμινεργικών φαρμάκων. Ο κεφαλικός τετανος πρέπει να διαφοροδιαγνωστεί από αλλες τοπικές παθύσεις, όπως τοπικές λοιμώξεις, εγκεφαλίτιδα κ.α. H διάγνωση βασίζεται στην κλινική εικόνα και η θετικές καλλιέργιες απο το τραύμα χρησιμεύουν μονο ως επιβεβαίωση της διαγνωσης. Δεν υπάρχουν ειδικές εργαστηριακές εξετάσεις οι οποίες να βοηθάνε στην διαγνωστική διαδικασία.

Στον νεογνικό τέτανο, ένα βρέφος το οποίο γεννήθηκε χωρίς οποιαδήποτε συμπτωματολογία, μετά την τρίτη μέρα ξεκινά και αναπτύσεται δυσκαμψία μυών ή δεν μπορεί να θηλάσει όπως μπορουσε τις πρώτες μέρες.

Θεραπεία τετάνου

Το τραύμα πρέπει να καθαριστεί, οι ιστοί να καθαρίσουν απο ρυπαρό υλικό ή νεκρους ιστους, ωστε να απομακρυνουν οσο περισσοτερα κλωστρίδια είναι δυνατόν. Ακολουθως, πρέπει να χορηγηθεί αντιβίωση. Η Μετρονιδαζόλή (400mg διορθικά ή 500mg ενδοφλέβια ανα 6ωρο, για 7 ημέρες) είναι το αντιβιωτικό εκλογής. Εναλλακτικα μπορει να χρησιμοποιηθει πενικιλλίνη. Η αντιτοξίνη, φάρμακο κατά της εξωτοξίνης του κλωστριδίου, πρέπει να δωθεί για να εμποδιστεί περαιτέρω μόλυνση του νευρικου συστήματος απο την τετανοσπασμίνη. Η ανθρώπινη αντιτετανική ανοσοσφαιρινη (Human Anti-Tetanus Immunoglobulin) 3000-6000 IU δίνονται μια φορα, ενδομυικά.

Οι σπασμοί αντιμετοπίζονται με την χρήση βενζοδιαζεπινών. Σε περιπτώσεις σοβαρών επεισοδίων τετάνου, η προφυλακτική τραχειστομία μπορεί να προστατεύσει τον αεραγωγό από σπασμους των λαρυγιγκών μυων. Η σταθερότητα του καρδιαγγειακου συστηματος ειναι βασικής σημασιας αν και εξαιρετικα δυσκολο να αντιμετωπιστουν. Η διακυμάνσεις στον καρδιακο ρυθμο ειναι συχνες και προτιμουνται φάρμακα με μικρό χρόνο ημίσιας ζωής (δλδ καθαρίζονται γρήγορα απο τον οργανισμό). Επίσης θα πρέπει να αντιμετωπιστούν και τα συνοδά προβλήματα που μπορεί να προκύψουν όπως δυσφαγία, νεφρική ή αναπνευστική ανεπάρκεια με συμτπωματική θεραπεία.

Πρόληψη - εμβολιασμός

Η πρόληψη του τετάνου γίνεται με εμβολιασμό. Συμφωνα με τις οδηγίες του Παγκόσμιου Οργανισμού Υγείας, σε βρεφική ηλικία χορηγουνται 3 δόσεις εμβολίου, οι οποίες ακολουθουνται από άλλες δυο κατα την παιδική και εφηβική ηλικία, ενώ στην ενήλικη ζωή πρέπει να δίνται ακόμη μια δόση (γνωστό ως booster). Ο οργανισμός για την δημόσια υγεία των ΗΠΑ, εισηγειται την επιπλέον χορήγηση ενός εμβολίου σε βρεφική ηλικία, ενώ στους ενήλικες να χορηγείται booster δόση κάθε 10 χρόνια.

Πρόληψη εμφάνισης τετάνου μετά από τραυματισμό

Τα τραύματα στο έδαφος ή άλλα ρυπαρά υλικά είναι αρκετά συνηθισμένα. Δυνιτικά, κάθε τραύμα είναι μπορεί να είναι επικίνδυνο καθώς μπορεί το έδαφος να είναι μολυσμένο. Πέρα απο τον καθαρισμό του τραύματος, για πρόληψη εμφάνισης τετάνου θα πρέπει να λαμβάνεται το ιστορικό εμβολιασμού του τραυματία. Αν είναι πλήρως εμβολιασμένος (δηλαδή έχει κάνει τα 3 εμβόλια και το τελευταίο booster ήταν λιγότερο από 10 χρόνια), τότε ο ασθενής είναι προφυλαγμένος από το βακτήριο του τετάνου και την παθογόνο τοξίνη του. Ωστόσο είναι λίγοι αυτοί που θυμούνται με ακρίβεια αν έχουν εμβολιαστεί ή όχι. Σε τέτοιες περιπτώσεις, δινεται η αντιτετανική ανοσοσφαιρινη, και επιπλέον ο ασθενής πρέπει να εμβολιαστεί.

Βιβλιογραφία

• Hinfey, Patrick B (30 Μαΐου 2019). «Tetanus Differential Diagnoses». Medscape. Ανακτήθηκε στις 16 Ιουλίου 2019. 
• Jong, Elaine C. (9 Σεπτεμβρίου 2011). Netter's Infectious Diseases E-Book. Elsevier Health Sciences. ISBN 1-4557-1225-6. 
• Prevaldi, Carolina; Paolillo, Ciro; Locatelli, Carlo; Ricci, Giorgio; Catena, Fausto; Ansaloni, Luca; Cervellin, Gianfranco (2016-06-18). «Management of traumatic wounds in the Emergency Department: position paper from the Academy of Emergency Medicine and Care (AcEMC) and the World Society of Emergency Surgery (WSES)». World Journal of Emergency Surgery (Springer Science and Business Media LLC) 11 (1). doi:10.1186/s13017-016-0084-3. ISSN 1749-7922. 
• Sexton, Daniel J (2018). «Tetanus». UpToDate. Ανακτήθηκε στις 6 Φεβρουαρίου 2020. 
• Thwaites, C. Louise· Yen, Lam Minh (2012). «Tetanus». Στο: Dan Longo. Harrison's Principles of Internal Medicine, 18th Edition. Stephen Hauser, J. Jameson, Joseph Loscalzo, Anthony Fauci, Dennis Kasper. McGraw Hill Professional. ISBN 978-0-07-174890-2. 
• Yen, Lam Minh; Thwaites, C Louise (2019-04-20). «Tetanus». The Lancet 393 (10181): 1657–1668. doi:10.1016/S0140-6736(18)33131-3. ISSN 0140-6736. PMID 30935736. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(18)33131-3/abstract. Ανακτήθηκε στις 2020-02-05. 

Εξωτερικοί σύνδεσμοι

• Τέτανος από το CDC των ΗΠΑ
• Τέτανος από τον Παγκόσμιο Οργανισμό Υγείας