Καρκίνος του νεφρού

Καρκίνος σε νεφρό.

Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί ομάδα καρκίνων που ξεκινάει στο νεφρό. Είναι η δεύτερη αιτία θανάτου στον κόσμο.Ο καρκίνος του νεφρού αποτελεί την 15^η συχνότερη μορφή καρκίνου στον κόσμο με το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών να συναντάται στις αναπτυγμένες χώρες. Το 2018 περισσότεροι από 50.000 θάνατοι προκλήθηκαν λόγω καρκίνου του νεφρού. Ζωτικής σημασίας ρόλο στην επιβίωση αυτών των ασθενών έχει η έγκαιρη διάγνωση και ο προσυμπτωματικός έλεγχος. Σύμφωνα με στοιχεία η διάγνωση του 50% των περιπτώσεων γίνεται τυχαία.

Επιδημιολογικά στοιχεία

Ο καρκίνος του νεφρού εμφανίζεται σε συχνότητα 2-3% των συνολικών διαγνώσεων των καρκίνων. Το ποσοστό των γυναικών που νοσούν με καρκίνο νεφρού είναι 3% και 5% των ανδρών, ενώ υπάρχει αύξηση στο συνολικό ποσοστό εμφάνισης του την τελευτάια 20ετία κατά 2%. Το 2018 υπήρχαν συνολικά 403.262 νέα περιστατικά ασθενών που νοσούσαν με καρκίνο του νεφρού, οι θάνατοι λόγω της ασθένειας έφταναν τις 175.098 και βρισκόταν στη 16η θέση. Τα νέα περιστατικά για το καρκίνο του πνεύμονα που βρίσκεται στην κορυφή της λίστας ήταν 2.093.876 και οι θάνατοι 1.761.007 ενώ για τον τελευταίο στη λίστα καρκίνο του κόλπου τα νέα περιστατικά ήταν 17.600 και οι θάνατοι 8.062. Τα περισσότερα περιστατικά αφορούν τους ανθρώπους με σκουρόχρωμο δέρμα ενώ χαμηλότερα ποσοστά συναντώνται στους Ασιάτες. Το 95% των περιπτώσεων είναι σποραδικές ενώ οι εναπομείναντες οφείλονται σε κληρονομικούς παράγοντες. Το 85% των πρωτοπαθών κακοήθων όγκων του νεφρού είναι το αδενοκαρκίνωμα, ενώ το νεφροκυτταρικό καρκίνωμα είναι επιθετικό νεόπλασμα όπου το 1/3 των περιστατικών όταν γίνεται η διάγνωση έχει κάνει ήδη μεταστάσεις και περισσότεροι από 40% των νοσούντων πεθαίνουν.

Αιτιοπαθογένεια

Τα κύρια αίτια στα οποία οφείλεται ο καρκίνος του νεφρού δεν είναι γνωστά. Υπάρχουν κάποιοι παράγοντες οι οποίοι έχουν ενοχοποιηθεί αλλά παρόλα αυτά δεν έχει επίσημα χαρακτηριστεί κάποιος ως κύρια αιτία για τον καρκίνο του νεφρού. Έχει παρατηρηθεί σε έρευνες πως το κάπνισμα συσχετίζεται αρκετά με το νεφροκυτταρικό καρκίνο. Άνθρωποι που καπνίζουν έχουν διπλάσιες πιθανότητες να νοσήσουν από νεφρικό αδενοκαρκίνωμα και μελέτες έχουν δείξει πως οι πιθανότητες μεγαλώνουν αναλογικά με την ποσότητα των τσιγάρων καθώς και τα χρόνια που καπνίζει. Επιπλέον περισσότερο κίνδυνο διατρέχουν όσοι εκτίθενται σε ασβέστιο, διαλύτες και κάδμιο καθώς και οι νοσούντες με υπέρταση και παχυσαρκία. Το αδενοκαρκίνωμα μπορεί να χωριστεί σε σποραδικό και κληρονομικό τύπο, όπου και στις δύο περιπτώσεις υπάρχει μετάλλαξη στο χρωμόσωμα 3p. Τα "κληρονομικά καρκινικά σύνδρομα" τα οποία σχετίζονται με τους νεφρούς είναι σπανιότερα σε σχέση με αυτά του καρκίνου του μαστού, ωοθηκών ή παχέος εντέρου. Σε αυτά συμπεριλαμβάνονται 12 διαφορετικές περιπτώσεις όπου παρουσιάζουν σημαντική επίπτωση στη νοσηρότητα του νεφρικού όγκου όταν εξετάζονται μαζί. Τα περισσότερα "κληρονομικά καρκινικά σύνδρομα" προκαλούν όχι μόνο όγκους στους νεφρούς αλλά και σε άλλα όργανα. Τα πιο συνηθισμένα από αυτά είναι: "η νόσος von Hippel–Lindau (VHL), το σύνδρομο προδιάθεσης όγκου φουμαρικής υδράσης και το σύνδρομο κληρονομικού θηλώδους νεφρικού καρκινώματος". Ακόμα οι νεφροί προσβάλλονται και από το "σύνδρομο Birt-Hogg-Dubé, στη κονδυλώδη σκλήρυνση, στο σύνδρομο προδιάθεσης όγκου BAP1 κ.ά.. Το σύνδρομα Cowden και Lynch, καθώς και οι μεταλλάξεις βλαστικής σειράς CHEK2 έχουν επίσης ενοχοποιήθεί για μεγαλύτερο κίνδυνο νόσησης από καρκίνο του νεφρού.

Κλινική εικόνα

Αυτό που χαρακτηρίζει τα συμπτώματα του νεφρικού καρκίνου είναι ότι εμφανίζονται σε προχωρημένο στάδιο και δεν είναι ειδικά. Κάποια είναι η κόπωση, ο ασθενής χάνει βάρος και επηρεάζεται η γενικότερη κατάσταση του. Το κύριο σύμπτωμα είναι η αιματουρία, και υπάρχει σε μεγαλύτερο από το 50% των ασθενών οι οποίοι εμφανίζουν συμπτώματα και στην πλειοψηφία των ασθενών η διάγνωση γίνεται τυχαία. Το τρίπτυχο των συμπτωμάτων που συναντώνται στο 6-10% των νοσούντων είναι "αιματουρία, οσφυϊκός πόνος και ψηλαφητή μάζα" τα οποία όμως υποδηλώνουν ότι η νόσος είναι σε προχωρημένο στάδιο. Πόνος συνήθως υπάρχει όταν παρατηρείται απόφραξη της αποχετευτικής οδού λόγω πηγμάτων αίματος και η ψηλαφητή μάζα υπάρχει σε νεοπλάσματα μεγάλου μεγέθους. Επιπλέον τα συμπτώματα που μπορούν να εμφανιστούν λόγω μεταστάσεων είναι: δύσπνοια, απώλεια κιλών ενώ επίσης μπορεί να υπάρχει κιρσοκήλη, πυρετός άγνωστης αιτιολογίας και αναιμία που υπάρχει στο 35% των ασθενών.

Γαστρικές και ηπατικές μεταστάσεις σε νεφροκυτταρικό καρκίνωμα. Αξονική τομογραφία.

Διαγνωστική προσέγγιση

Η αξιολόγηση πραγματοποιείται σύμφωνα με τα συμπτώματα. Σε περίπτωση ύπαρξης κιρσοκήλης δεξιά και μη αναγωγική και στις δύο πλευρές τότε πρέπει να γίνει αξιολόγηση η οποία πραγματοποιείται με απεικονιστική εξέταση κοιλίας. Σε ύπαρξη αιματουρίας πρέπει να γίνεται αξονική τομογραφία(CT), ουρογραφία και κυστεοσκόπηση έπειτα από συμβουλευτική ουρολογίας. Η κλινική εικόνα που παραπέμπει σε μεταστατικό καρκίνο χρειάζεται έλεγχο για κακοήθεια, όπου πρέπει να συμπεριλαμβάνεται και ο έλεγχος θώρακα και κοιλίας. Για τον έλεγχο της αιματουρίας πραγματοποιείται μικροσκοπική εξέταση στην οποία φαίνονται "3 και περισσότερα ερυθρά αιμοσφαίρια ανά πεδίο υψηλής ισχύος όχι μόνο με ράβδο μέτρησης ούρων". Επιπλέον αξιολογούνται "το ίζημα των ούρων, της κρεατινίνης, της C αντιδρώσας πρωτεΐνης, της αιμοσφαιρίνης, του ρυθμού καθίζησης ερυθροκυττάρων, της αλκαλικής φωσφατάσης και του ασβεστίου oρού. Ασθενείς ηλικίας πάνω από 35 χρονών οι οποίοι παρουσιάζουν ασυμπτωματική αιματουρία χρειάζεται σε αυτούς να πραγματοποιηθεί κυστεοσκόπηση και αξονική τομογραφία. Η τριφασική αξονική τομογραφία αφορά στον έλεγχο του ουροποιητικού συστήματος σε τρεις φάσεις: η πρώτη φάση πραγματοποιείται πριν από τη χρήση σκιαγραφικού, η δεύτερη κατά τη διάρκεια της ενδοφλέβιας έγχυσης και η τρίτη μετά την εφαρμογή σκιαγραφικού. Η εξέταση αυτή εφαρμόζεται προκειμένου να αξιολογηθούν οι μάζες στους νεφρούς. Κατά την αξονική τομογραφία εντοπίζεται το 90% των όγκων, των καλοηθειών και ευρημάτων παθολογικού χαρακτήρα. Βοηθά επίσης στην ανίχνευση λεμφαδενοπάθειας και θρόμβων. Η μαγνητική τομογραφία (MRI) βοηθά στην ανίχνευση των καρκινικών θρόμβων στα αγγεία όπως η νεφρική και η κάτω κοίλη φλέβα. επίσης μπορεί να γίνει σε ασθενής οι οποίοι δεν μπορούν να κάνουν αξονική λόγω αλλεργίας, νεφρικής ανεπάρκειας ή εγκυμοσύνης. Η ακτινογραφία θώρακος πραγματοποιείται για να εξεταστεί η ύπαρξη μεταστάσεων στον πνεύμονα, σπινθηρογράφημά οστών σε περιπτώσεις που υπάρχει υποψία για μεταστάσεις στα οστά και βιοψία για την ιστολογική διάγνωση με βελόνη όπου είναι απαραίτητη όταν υπάρχει μετάσταση προκειμένου να καθαριστεί ο τύπος για την εφαρμογή της σωστής θεραπευτικής αντιμετώπισης.

Σταδιοποίηση

Καρκίνος νεφρού, Στάδιο ΙΙ

Η σταδιοποίηση για τον καρκίνο του νεφρού σύμφωνα με την Αμερικάνικη Κοινή Επιτροπή για τον Καρκίνο είναι:

• Τx: Αφορά περιπτώσεις που δεν μπορεί να γίνει εκτίμηση της πρωτοπαθούς εστίας. * T0: Σημαίνει πως δεν υπάρχουν κάποια σημεία που να υποδηλώνουν πρωτοπαθή όγκο. * T1: Χαρακτηρίζεται η νόσος στην οποία ο όγκος είναι  ≤7cm το πολύ και εντοπίζεται στο νεφρό. Χωρίζεται σε T1a και T1b όπου το μέγεθος του όγκου είναι ≤4 cm το μεγαλύτερο μέγεθος και >4 αλλά όχι μεγαλύτερο ή ίση με 7cm. * Τ2: Το μέγεθος του όγκου σε αυτό το σημείο είναι >7cm και περιορίζεται στον νεφρό, διακρίνεται στο Τ2a και T2b όπου το μέγεθος του όγκου είναι >7 αλλά  ≤10 και >10cm αντίστοιχα. * T3: Κατά την διήθηση στις μεγάλες φλέβες ή στους περινεφρικούς ιστούς, όχι όμως στο ετερόπλευρο επινεφρίδιο και όχι πέρα από την περιτονία του Gerota. Διακρίνεται σε Τ3a, T3b και Τ3c, όπου στο T3a υπάρχει έκταση του όγκου ως τη νεφρική φλέβα ή σε τμήμα αυτής, ή εκτείνεται στην πύελο ή στο περινεφρικό ή/και νεφρικό λίπος κόλπων όχι όμως πέρα από την περιτονία του Gerota. Το Τ3b αναφέρεται στην έκταση του όγκου στην κοίλη φλέβα στο σημείο κάτω από το διάφραγμα και το Τ3c όταν η έκταση του όγκου είναι στην κοίλη φλέβα πάνω από το διάφραγμα ή εκτείνεται στο τοίχωμα της φλέβας. * Τ4: Υπάρχει επέκταση τόκου πέρα από την περιτονία του Gerota.
• Nx: Δεν υπάρχει αρκετή αξιολόγηση των περιφερικών λεμφαδένων.
• Ν0: Δεν υπάρχει μετάσταση στους περιφερικούς λεμφαδένες.
• N1: Ύπαρξη μετάστασης τους περιφερικούς λεμφαδένες.
• Μ0: Χωρίς μετάσταση σε μακρινό όργανο.
• Μ1: Υπάρχει μετάσταση σε μακρινό όργανο.

Τα στάδια που προκύπτουν είναι τα ακόλουθα:

• Στάδιο Ia: Τ1Ν0Μ0
• Στάδιο Ib: Τ2Ν0Μ0
• Στάδιο ΙΙ: Τ3Ν0Μ0
• Στάδιο ΙΙΙ: Τ1-Τ3Ν1Μ0, Τ4Ν1Μ0
• Στάδιο IV: Τ4Ν1Μ0

Τ οποιοδήποτε Ν οποιοδήποτε Μ1.

Θεραπευτική προσέγγιση

Παρόλο που η τεχνολογία έχει προοδεύσει σημαντικά, η χειρουργική προσέγγιση αποτελεί τη βασική επιλογή θεραπείας. Ένα ποσοστό 20% αφορά σε καλοήθεις όγκους μικρού μεγέθους, οι οποίοι δεν αναπτύσσονται με γρήγορους ρυθμούς και σε ανθρώπους μεγάλης ηλικίας ή με άλλες ασθένειες συστήνεται παρακολούθηση για την αποφυγή επιπλοκών. Θεραπείες όπως η κρυοθεραπεία και η ραδιοσυχνότητα χρησιμοποιούνται ευρέως σε περιπτώσεις μικρών εντοπισμένων όγκων και εφαρμόζεται συνήθως σε ασθενείς στους οποίους δεν ενδείκνυται η χειρουργική επέμβαση και ο χρόνος επιβίωσης είναι παρόμοιος με αυτόν που δίνεται από το χειρουργείο, όμως υπάρχει πιο αυξημένος κίνδυνος ο ασθενής να υποτροπιάσει. Η μερική νεφρεκτομή είναι μια επέμβαση κατά την οποία πραγματοποιείται αφαίρεση του όγκου, ενώ παραμένει το υγειές τμήμα του νεφρού ακέραιο. Στη ριζική νεφρεκτομή αντιθέτως, γίνεται αφαίρεση όλου του νεφρού. Η μερική νεφρεκτομή γίνεται σε περιπτώσεις όπου ο όγκος είναι Τ1 και ανάλογα την περίπτωση και σε Τ2 συνήθως προτιμάται σε ασθενείς που έχουν ένα νεφρό το οποίο λειτουργεί. Η χειρουργική επέμβαση η οποία προτιμάται είναι εκείνη κατά την οποία οι νεφροί διατηρούνται, σε περιπτώσεις φυσικά που αυτό είναι εφικτό. Το είδος της επέμβασης (ανοιχτή, λαπαροσκοπική ή ρομποτική) επιλέγεται σύμφωνα με τα στοιχεία του όγκου καθώς και την εμπειρία του χειρουργού. Στις κλινικές όπου εφαρμόζεται η ρομποτική χειρουργική γίνονται περισσότερες επεμβάσεις διατήρησης νεφρών. Το 20-30% των περιπτώσεων που γίνεται η χειρουργική θεραπεία εμφανίζουν μεταστάσεις σε απομακρυσμένα σημεία και στο 2-5% εμφανίζεται υποτροπή τοπικά. Οι συμπληρωματικές θεραπείες στις οποίες συμπεριλαμβάνονται η ορμονοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η ανοσοθεραπεία δεν φαίνεται οι ασθενείς να ωφελούνται ως προς την επιβίωση. Όσον αφορά το μεταστατικό καρκίνο η ανοσοθεραπεία περιλαμβάνει χορήγηση IL-2 (ιντερλευκίνη 2) και INFa (ιντερφερόνη-α) με την IL-2 σε υψηλές δόσεις να έχει απόκριση σε ποσοστό χαμηλότερο από 10% με υψηλή τοξικότητα. Η στοχευμένη θεραπεία στο μεταστατικό καρκίνο χρησιμοποιεί παράγοντες VEGF/PDGFR/MTOR. Οι TKI (όπως cabozantinib, axitinib, pazopanib) και οι αναστολείς MTOR (temsirolimus, everolimus) χρησιμοποιούνται στο καρκίνο του νεφρού σε προχωρημένο στάδιο. Η ανοσοθεραπεία με nivolumab, έναν αναστολέα του PD-1, φαίνεται να έχει καλές προοπτικές στη θεραπεία του καρκίνου του νεφρού.

Παραπομπές

Ταξινόμηση	D ICD-10: C64 to C66 ICD-9-CM: 189 ICD-O: M8070/3 MeSH: D007680
Εξωτερικοί πόροι	Patient UK: Καρκίνος του νεφρού