Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση σε: πλοήγηση, αναζήτηση
Σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος
Εγκάρσια τομή στο ύψος του καρπού. Το μέσο νεύρο εμφανίζεται με κίτρινο χρώμα. Φαίνεται ο εγκάρσιος σύνδεσμος
Ταξινόμηση ICD-10 G56.0
Ταξινόμηση ICD-9 354.0
OMIM 115430
DiseasesDB 2156
MedlinePlus 000433
eMedicine orthoped/455 pmr/21 emerg/83 radio/135
MeSH D002349
Ανατομική του Μέσου Νεύρου στο Χέρι, Dr.Harry Gouvas

Το σύνδρομο καρπιαίου σωλήνος (ΣΚΣ, The Carpal Tunnel Syndrome) είναι μια συχνή πάθηση των χεριών, ιδίως των γυναικών η οποία προκαλεί πόνο, μουδιάσματα και ατροφίες στην άκρα χείρα,.[1][2] Η αναλογία γυναικών – ανδρών είναι 9:1.[2] Η πάθηση δεν είναι επικίνδυνη, αλλά είναι ενοχλητική και συνήθως εάν δεν κάνει κάποιο κύκλο μετά τον οποίο αυτοϊάται, διατρέχει χρονικό διάστημα 5-10 ετών οπότε τα ενοχλήματα σταματούν μέν, αλλά στα χέρια παραμένουν ατροφίες και μυϊκή αδυναμία. Αυτός είναι ο κύριος λόγος πού είναι απαραίτητη η θεραπεία,[3][4]

Ιστορία του ΣΚΣ[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • 1853: Το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος υπήρχε πάντα ως πάθηση, αλλά την πρώτη σχετική δημοσίευση έκανε το 1853 ο Γάλλος ιατρός J. Paget.
  • 1913: Την πρώτη παθοφυσιολογική περιγραφή έκαναν το 1913 οι Γάλλοι Νευρολόγοι P. Marie και C. Foix, σε ασθενή με αμφοτερόπλευρο ΣΚΣ χωρίς ιστορικό τραυματισμού. Είναι και οι πρώτοι συγγραφείς πού εντόπισαν το πρόβλημα στην πίεση τού Μέσου Νεύρου από τον Εγκάρσιο Σύνδεσμο του Καρπού και συνέστησαν χειρουργική θεραπεία διάνοιξης, με σκοπό την πρόληψη τής ατροφίας τού θέναρος, αλλά ουδείς χειρουργός τής εποχής τόλμησε να πραγματοποιήσει την επέμβαση.[4]
  • 1933: Όλως παραδόξως, παρότι οι Γάλλοι πρώτοι περιέγραψαν την πάθηση, την πρώτη χειρουργική επέμβαση για ΣΚΣ έκανε ο Αμερικανός Learmonth το έτος 1933, μάλλον όμως χωρίς επιτυχία. Η εγχείρηση πέρασε απαρατήρητη.
  • 1941: Την δεύτερη επέμβαση στην ιστορία, επιτυχημένη αυτή τη φορά, έκανε στο Σικάγο των ΗΠΑ ο H.W. Woltman το έτος 1941, σε ασθενή με μεγαλακρία. Πάλι όμως η εγχείρηση πέρασε απαρατήρητη.[3] Οι πρώτες δημοσιεύσεις για το ΣΚΣ στη διεθνή βιβλιογραφία, άρχισαν να εμφανίζονται μεταπολεμικά.
  • 1975: H πάθηση αναφέρεται στη Νευρολογία Σκαρπαλέζου το έτος 1975 [5] με την σημείωση ότι «περιγράφηκε σχετικά πρόσφατα».
  • 1976: Είναι άγνωστο πότε και από ποιόν έγινε η πρώτη εγχείρηση Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος στην Ελλάδα. Μάλλον έγινε από τον Ορθοπεδικό Εμμανουήλ Φραγκιαδάκη στο Νοσοκομείο Ατυχημάτων (ΚΑΤ) το έτος 1976 και είχε διάρκεια 3 ώρες.
  • 1986: Ήδη από το έτος 1986 η εγχείρηση ΣΚΣ άρχισε να γίνεται από ιατρούς της Κλινικής Μικροχειρουργικής Άκρας Χειρός στό Νοσοκομείο ΚΑΤ με τη χρήση μεγεθυντικών φακών Χ6.[2]
  • 1990: Από το έτος 1990 άρχισε διεθνώς η θεραπεία ΣΚΣ με ένεση Κορτιζόνης, με φάρμακα και με νάρθηκα καρπού, η οποία αποδείχθηκε επιτυχής σε μεγάλο ποσοστό ασθενών, άνω του 80%.[6] Σήμερα η εγχείρηση διαρκεί 15 λεπτά και θεωρείται τόσο απλή επέμβαση ρουτίνας, ώστε γίνεται και στο ιατρείο.[2]
  • 1990: Φαίνεται παράξενο αλλά η χειρουργική θεραπεία της παθήσεως άργησε να διαδοθεί στην Ελλάδα, ιδίως στην περιφέρεια εκτός Αθηνών όπου διαδόθηκε μετά το 1985-1990.
  • 2005-2013: Σήμερα η επέμβαση έχει απλουστευθεί είτε με την κλασσική μέθοδο είτε με την ενδοσκοπική τεχνική και διαρκεί (ανάλογα με τον χειρουργό)από 12-60 λεπτά [2]. H ενδοσκοπική μέθοδος, άν και είναι λιγότερο τραυματική, έχει ένα σημαντικό μειονέκτημα. Ο "οδηγός" που εισάγεται γιά να οδηγήσει τον ενδοτόμο, εισάγεται "στά τυφλά" και ενίοτε κάνει τραυματισμό στό Μέσο Νεύρο. Αντίθετα η ανοικτή μέθοδος, έχει μέν τομή 4-5 cm αλλά ο εξασκημένος χειρουργός τουλάχιστον βλέπει τι κάνει.

Αιτιολογία και Παθοφυσιολογία του ΣΚΣ[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Παθοφυσιολογικά το Σύνδρομο καρπιαίου Σωλήνος οφείλεται σε δυσαρμονία του χώρου του καρπιαίου σωλήνος και του χώρου που καταλαμβάνουν οι διερχόμενοι τένοντες με το μέσο νεύρο. Συνεπώς το ΣΚΣ δεν είναι μία πάθηση, όπως το λέει και η ονομασία του είναι σύνδρομο, οφειλόμενο σε διάφορες παθήσεις.[4] Οι κυριότερες από αυτές τις παθήσεις ταξινομούνται στις εξής ομάδες:

  • Διόγκωση-Τενοντοελυτρίτιδα Καμπτήρων Τενόντων άκρας Χειρός από υπερκαταπόνηση του χεριού (πχ κτηνοτρόφοι, οικοδόμοι, κομμώτριες, γεωργοί, οδηγοί τροχοφόρων και χειριστές μηχανημάτων, κλπ).[2]
  • Διόγκωση Τενόντων από ορμονικές διαταραχές, όπως παθήσεις του θυρεοειδούς και των ωοθηκών, (εμμηνόπαυση, εγκυμοσύνη, λοχεία, κλπ).[2]
  • Ολα τα προαναφερθέντα αίτια, προκαλούν διόγκωση των ελύτρων και των τενόντων εντός του Καρπιαίου Σωλήνος με αποτέλεσμα αύξηση της πιέσεως εντός αυτού. Φυσικό είναι να υφίσταται την πίεση ο "πιό αδύναμος κρίκος" εντός του Σωλήνος, που είναι το Μέσο Νεύρο. Σε αρχικό στάδιο πιέζονται τα μικρά αγγεία του περινευρίου και στη συνέχεια όλο το νεύρο με αποτέλεσμα διαταραχή της αγωγιμότητας αυτού. Το νεύρο διογκώνεται και παρουσιάζει στικτές μακροσκοπικές αιμορραγίες. Σε χρόνιες παραμελημένες περιπτώσεις το Μέσο Νεύρο παρουσιάζει ενδονευρική ίνωση και μόνιμη λειτουργική βλάβη.
  • Σπανιότερα η πάθηση οφείλεται σε σακχαρώδη διαβήτη, ή σε συγγενή στένωση του καρπιαίου σωλήνος.
  • Πολλές περιπτώσεις ΣΚΣ οφείλονται σε κακή θέση του καρπού κατά τη δακτυλογράφηση σε υπολογιστή. Γι’ αυτό και τα νέα πληκτρολόγια έχουν μία νέα προέκταση στήριξης του καρπού. Η πάθηση έχει ονομασθεί δημοσιογραφικά και «νόσος των δακτυλογράφων» ή «νόσος των χειριστών υπολογιστών».[2]
  • Τα τελευταία χρόνια ανακαλύφθηκε και ένα άλλο αίτιο Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος, η λήψη των φαρμάκων Tamoxifen (Νolvadex®) και Arimidex.[7]
  • Ορισμένες περιπτώσεις Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος, συνυπάρχουν με παγίδευση της ρίζας Α6 στον αυχένα, λόγω αυχενικής δισκοπάθειας. Αυτό λέγεται «Σύνδρομο Διπλής Πιέσεως» (Double Crush Syndrome) και έχει περιγραφεί από τη δεκαετία του 80.[8]
  • Επίσης σπάνια έχουν αναφερθεί περιπτώσεις όπου συνυπάρχει Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος με ταυτόχρονη πίεση του Μέσου Νεύρου στο αντιβράχιο, από τον Στρογγύλο Πρηνιστή Μύ.[9]
  • Εχουν αναφερθεί περιπτώσεις σπάνιες Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος από εκδοσωληνικά γάγγλια ή όγκους, αλλά και Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος από ιστολογικές αλλοιώσεις Αμυλοείδωσης. Αναφέρεται και περίπτωση υποτροπής Καρπιαίου Σωλήνος (είχε χειρουργηθεί) από Αμυλοείδωση σε νεφροπαθή υπό αιμοκάθαρση[10]

Συμπτώματα - Κλινική Εικόνα - Διάγνωση[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Αισθητικά Νεύρα Χειρός, Photo: Dr. Harry Gouvas, MD, PhD
Aτροφία του Θέναρος, λόγω παραμελημένου Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος, Photo:Dr. Harry Gouvas, MD,PhD

Το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος -στην αρχή- έχει παράξενα συμπτώματα και ποτέ δεν είναι τα ίδια σε όλους τους ασθενείς. Γι αυτό εύκολα διαφεύγει από την έγκαιρη διάγνωση ακόμα και έμπειρων ορθοπεδικών ή νευρολόγων. Σε αρκετές περιπτώσεις τα συμπτώματα είναι ασαφή, ο ασθενής «δεν ξέρει που πονάει ακριβώς» και λέει «πονάω παντού και μου μουδιάζουν όλα τα δάκτυλα» στο άνω άκρο από τα δάκτυλα μέχρι τον ώμο. Άλλοι ασθενείς λένε «με πονάει ο ώμος», άλλοι λένε «μου μουδιάζει όλο το χέρι μου» εννοώντας όλο το άνω άκρο.[9] Συνήθως ο ασθενής παρουσιάζει πόνο στα χέρια και στο αντιβράχιο, και μουδιάσματα στα 3-4 δάκτυλα κερκιδικώς, και σπανιότερα μυϊκή αδυναμία (του "πέφτουν τα αντικείμενα από τα χέρια"). Οι μισοί ασθενείς έχουν τα συμπτώματα τη νύχτα και χάνουν τον ύπνο τους, ενώ οι άλλοι μισοί τα έχουν την ημέρα.[11] Σε παραμελημένες περιπτώσεις Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος παρατηρείται ατροφία των μυών του θέναρος και λειτουργική αδυναμία του χεριού.[12] Για πρακτικούς λόγους, από την κλινική εικόνα και τα ηλεκτρονευρογραφικά ευρήματα ταξινομούμε το Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος σε τρία στάδια βαρύτητας, το στάδιο Ι (ελαφρές περιπτώσεις), το στάδιο ΙΙ (εγκατεστημένο με έντονα ευρήματα κλινικά και ΗΝΓ), και το στάδιο ΙΙΙ (παραμελημένο με ατροφίες) [2]

Από το έτος 2007 η Αμερικανική Εταιρεία Ορθοπεδικών έχει καθιερώσει εδικό πρωτόκολλο για την ακριβή διάγνωση και θεραπεία των ασθενών με Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος.[2] Το ιστορικό και μόνο είναι αρκετό για να βάλει τη διάγνωση του Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος σε μεγάλο ποσοστό. Η κλινική εξέταση δεν προσφέρει πολλά ευρήματα για διάγνωση. Δύο ειδικές δοκιμασίες είναι συνήθως χρήσιμες. Η μία είναι η κάμψη του καρπού, πού ανευρίσκεται μειωμένη και επώδυνη. Η δεύτερη δοκιμασία είναι το Test Phalen. Οδηγούμε τον καρπό σε έκταση και μετά από ένα λεπτό περίπου ο ασθενής εμφανίζει μουδιάσματα στά 3,5 Κερκιδικώς δάκτυλα. Το Test Phalen έχει βρεθεί θετικό στις διάφορες εργασίες από 48%-80% των ασθενών με Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος. Το Test δείχνει σχετικώς χαμηλή ευαισθησία (67%) και ειδικότητα (59%) και δεν έχει αποδειχθεί στατιστιά σημαντικός συνδυασμός με τα ηλεκτροφυσιολογικά ευρήματα. Αλλα δευτερεύοντα Τest είναι το Test Tinel και το Test Flick. Είναι γνωστό ότι, άλλες παθήσεις που δημιουργούν συμπτώματα παρόμοια με αυτά του Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος, είναι η Αυχενική Ριζοπάθεια λόγω Κήλης Δίσκου Αυχένος, η Περιφερική Πολυνευρίτις, το Σύνδρομο του Στρογγύλου Πρηνιστή, και σπάνια η Πολλαπλή Σκλήρυνση ("Σκλήρυνση κατά Πλάκας"). Γι' αυτό, χρειάζεται ιδιαίτερη προσοχή να αποκλεισθούν αυτές οι περιπτώσεις πριν αποφασισθεί θεραπεία. Θεωρείται άκρως απαραίτητο πριν την χειρουργική επέμβαση να έχει γίνει τεκμηριωμένη διάγνωση του Συνδρόμου καρπιαίου Σωλήνος με Ηλεκτρομυογράφημα - Ηλεκτρονευρογράφημα,[2][13]

Συντηρητική Θεραπεία Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Κλασσική χειρουργική μέθοδος γιά Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος, Photo: Dr. Harry Gouvas, MD,PhD
Συρραφέν Τραύμα Κλασσικής Επέμβασης για Σύνδρομο καρπιαίου Σωλήνος, Photo: Dr.Harry Gouvas, MD,PhD

Ελαφρές περιπτώσεις (1ο στάδιο) Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος αντιμετωπίζονται με αντιφλεγμονώδη φάρμακα και με νυχτερινό νάρθηκα. Μεσαίας βαρύτητας περιπτώσεις (2ο στάδιο) αντιμετωπίζονται με ένεση Κορτιζόνης (ενδοελυτρικώς) μέσα στην παλάμη, και νυχτερινό νάρθηκα.[14] Η μέθοδος αυτή είναι επαρκώς τεκμηριωμένη και έχει ενίοτε μακροχρόνια αποτελέσματα και μ΄΄ονο μιά δημοσίευση του Dammers μιλάει για μόλυνση από Πρεδνιζολόνη,[15] ενώ σε μεγάλη σειρά του Χαράλαμπου Γκούβα με ένεση Celestone Chronodose (Dexamethasone) στην παλάμη, ουδεμία λοίμωξη αναφέρεται.[16][17] Σε ειδικές περιπτώσεις αιτιολογίας Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος, πέραν των κλασσικών απλών θεραπευτικών μέτρων μπορεί να φανεί επιτυχής και η εξειδικευμένη θεραεπεία της παθήσεως, πχ Αλκοολική νευροπάθεια Μέσου Νεύρου, Διαβητική νευροπάθεια, Νευροπάθεια Μέσου Νεύρου εξ Υποθυρεοειδισμού (χορήγηση Θυροξίνης), Πίεση Μέσου Νεύρου επί Κυήσεως (νάρθηκας) και Λοχείας, κλπ,[2][13]

Χειρουργική Θεραπεία ΣΚΣ[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • Κλασσική μέθοδος: Οι σοβαρές περιπτώσεις του Σύνδρομου Καρπιαίου Σωλήνος (στάδιο ΙΙΙ) χρειάζοται εγχείρηση διάνοιξης. Σήμερα, η κλασσική εγχείρηση γίνεται με τοπική αναισθησία και διαρκεί 12-60 λεπτά. Γίνεται είτε σε χειρουργείο είτε σε εξωτερικό ιατρείο. Η κλασσική χειρουργική τομή έχει μήκος 3–4 cm και χρειάζονται 10 ράμματα 3/0 Εthilon. Ο ασθενής ανακουφίζεται ήδη από την πρώτη βραδιά. Αυτό είναι και η καλύτερη ένδειξη επιτυχίας της επέμβασης. Προσπάθειες για μικρότερη τομή (1–2 cm) είχαν κακά αποτελέσματα στη διαδικασία της επέμβασης (ατελής διάνοιξη, παραμένουσες αιμωδίες, αιμορραγίες). Σε 15 μέρες γίνεται αφαίρεση των ραμμάτων και ο ασθενής επανέρχεται σε χειρωνακτική εργασία σε 30 μέρες.[18]
  • Η νέα ενδοσκοπική τεχνική εγχείρησης με μικρό ενδοσκόπιο (αρθροσκόπιο) αρχισε να εφαρμόζεται από το έτος 2005. Γίνεται με δύο μικρές τομές και ανάμεσα καθοδηγείται ένας μεταλλικός οδηγός μέσω του οποίου το ενδοσκόπιο οδηγείται και κόβει τον εγκάρσιο σύνδεσμο. Η ενδοσκοπική μέθοδος δεν αποδείχθηκε καλύτερη της ανοικτής μεθόδου, και ορισμένες φορές έχει επιπλοκές. Η κλασσική μέθοδος έχει και αυτή επιπλοκές, αλλά μηδενίζονται με την εμπειρία του χειρουργού. Ανεξαρτήτως της μεθόδου που ακολουθείται οι επιπλοκές εγχείρησης Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος είναι οι εξής [16]:
  • Αιμορραγίες εντός της παλάμης
  • Διάσπαση του τραύματος
  • Ιατρογενής διατομή του Κινητικού Κλάδου του Μέσου Νεύρου πρός το θέναρ
  • Ατελής διάνοιξη του Σωλήνος, ατελής εκτομή Εγκαρσίου Συνδέσμου
  • Τραυματισμός Τενόντων και Μέσου Νεύρου
  • Βλάβες από κακή χρήση ή βλάβη της Ηλεκτροχειρουργικής Μονάδας (Electrosurgery Unit)
  • Eγκαυμα Μέσου Νεύρου και ρίκνωση αυτού.
  • Μετεγχειρητικό Νευρίνωμα.
  • Επώδυνη Μετεγχειρητική Ουλή - Χηλοειδές.[18][19]

Βιβλιογραφία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, London 1993
  2. Johnson R.K., Spinner M. and Shrewsbury M.M.: Median nerve entrapment syndrome in the proximal forearm. Journal of Hand Surgery 4:48-51 (1979)
  3. Sestak I, Sapunar F, Cuzick J; Aromatase Inhibitor-Induced Carpal Tunnel Syndrome: Results From the ATAC Trial; Journal of Clinical Oncology (JCO) (Sep 2009)
  4. Upton A.R.M. and McComas A.J. The double crush in nerve entrapment syndromes. Lancet 2:359-361 (1973)
  5. Wong SM, Hui AC, Lo SK, Chiu JH, Poon WF, Wong L.: Single vs. two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a randomised clinical trial. Ιnternational Journal of Clinical Practice. 2005 Dec.
  6. Γκούβας Χαράλαμπος: "Παρατηρήσεις και στατιστικά συμπεράσματα από 1000 ασθενείς και 250 εγχειρήσεις Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος", Ανακοίνωση, Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο , Αθήνα 2001.
  7. Σταμπουλής Ελευθέριος (1987): "Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος". Μονογραφία, σελ. 59, 81-47, 140, Αθήναι, 1987.
  8. Συμεωνίδης Παναγιώτης: Ορθοπεδική, εκδόσεις University Studio Press, Θεσσαλονίκη 1996

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. Graham Appley: "System of Orthopaedics and Fractures" editions Churchill Lilingstone, London 1993
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 Γκούβας Χαράλαμπος: "Παθήσεις και κακώσεις άκρας χειρός" έκδοση 2011
  3. 3,0 3,1 Σταμπουλής Ελευθέριος (1987): "Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος". Μονογραφία, σελ. 59, 81-47, 140, Αθήναι
  4. 4,0 4,1 4,2 American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS): Clinical guideline on diagnosis of carpal tunnel syndrome. Rosemont (IL): American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS); 2007. 72 p. [381 references] SOURCE: National Guidelines Clearinghouse
  5. εκδόσεις Παρισιάνος, 1975
  6. Gelberman R.H., Aronson D. and Weisman M.H.: Carpal tunnel syndrome. Results of a prospective trial of steroid injection and splinting. J.B.J.S. 62A: 1181-1184(1990)
  7. Sestak I, Sapunar F, Cuzick J; Aromatase Inhibitor-Induced Carpal Tunnel Syndrome: Results From the ATAC Trial; Journal of Clinical Oncology (JCO) (Sep 2009)
  8. Upton, 1973
  9. 9,0 9,1 Johnson, 1979
  10. Χαράλαμπος Γκούβας: Ιατρικά αρχεία, 2012
  11. Ελευθέριος Σταμπουλής,Νευρολόγος: "Σύνδρομο καρπιίου Σωλήνος, Αθήνα, 1987
  12. Graham Appley, 1993, Χαράλαμπος Γκούβας 2001
  13. 13,0 13,1 Σταμπουλής Ελευθέριος (1987): "Σύνδρομο Καρπιαίου Σωλήνος". Μονογραφία, σελ. 59, 81-47, 140, Αθήναι, 1987
  14. Gelberman R.H., Aronson D. and Weisman M.H.: "Carpal tunnel syndrome. Results of a prospective trial of steroid injection and splinting". J.B.J.S. 62A: 1181-1184(1980)
  15. Dammers JWHH et al. Infection with methylprednisolone proximal to the carpal tunnel: Randomised double blind trial. BMJ 1999 Oct 2, 319:884-6
  16. 16,0 16,1 Γκούβας Χαράλαμπος: "Παρατηρήσεις και στατιστικά συμπεράσματα από 1000 ασθενείς και 250 εγχειρήσεις Συνδρόμου Καρπιαίου Σωλήνος", Ανακοίνωση, Πανελλήνιο Ορθοπεδικό Συνέδριο , Αθήνα 2001
  17. Wong SM, Hui AC, Lo SK, Chiu JH, Poon WF, Wong L.: Single vs. two steroid injections for carpal tunnel syndrome: a randomised clinical trial. Ιnternational Journal of Clinical Practice. 2005 Dec
  18. 18,0 18,1 Γκούβας Χαράλαμπος: "Παθήσεις και κακώσεις Άκρας Χειρός", έκδοση 2011
  19. Campbell's: Operative Orthopaedics, Saunders, USA, 1987