Κήλη δίσκου αυχένος

Από τη Βικιπαίδεια, την ελεύθερη εγκυκλοπαίδεια
Μετάβαση σε: πλοήγηση, αναζήτηση
Ανατομία αυχένος. Photo: Dr. Harry Gouvas
Ταξινόμηση Βλαβών Μεσοσπονδύλιων Δίσκων, κατά Χαράλαμπο Γκούβα

Η κήλη δίσκου αυχένος είναι μια από τις συχνότερες αιτίες του αυχενικού συνδρόμου (πόνου στον αυχένα)[1]. Πρόκειται για ειδική βλάβη του μεσοσπονδυλίου δίσκου, όπου λόγω φθοράς του ινώδους δακτυλίου που τον περιβάλλει, προπίπτει στο νωτιαίο χώρο ο πηκτοειδής πυρήνας του δίσκου και πιέζει νωτιαίο μυελό και ρίζες. Πέραν της κήλης δίσκου αυχένος, υπάρχει η κήλη δίσκου θώρακος (δηλαδή ΘΜΣΣ) και η κήλη Δίσκου Οσφύος (δηλαδή ΟΜΣΣ)[1].

Επιδημιολογία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Τα δημοσιευθέντα αίτια αυχεναλγίας (=πόνου στον αυχένα) είναι περί τα 80-100 [2], αλλά κατά τον ορθοπεδικό Χαράλαμπο Γκούβα το συχνότερο από αυτά αφορά την κήλη δίσκου αυχένος (=δισκοκήλη). Αντίθετα, σύμφωνα με άρθρο του νευρολόγου Δημήτρη Μητσικώστα "Αυχενικό Σύνδρομο: Ο μύθος και η αλήθεια", οι παρατηρήσεις του διαφέρουν, για τον απλούστατο λόγο ότι οι κατηγορίες ασθενών ενός ορθοπεδικού και ενός νευρολόγου διαφέρουν. Κατ' αυτόν, το κυριότερο αίτιο αυχεναλγίας είναι η κεφαλαλγία εκ τάσεως[3]. Πλήρης πίνακας των αιτίων αυχενικού συνδρόμου (αυχεναλγίας) βρίσκεται στο λήμμα αυχενικό σύνδρομο. Όπως και να έχουν τα στατιστικά δεδομένα, είναι βέβαιο ότι η συχνότητα δισκοκήλης αυχένος αυξάνει σταδιακά με την ηλικία και, αρχίζοντας από 20-25 ετών (ποσοστό περίπου 1%), στην ηλικία των 50 ετών ανευρίσκεται στο 80% και στην ηλικία των 60-70 ετών, ανευρίσκεται πλέον στο 100% των ανθρώπων.

Αίτια και εκλυτικοί παράγοντες[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Κήλη δίσκου αυχένος με πίεση ρίζας, Photo: Dr. Harry Gouvas

Το αίτιο της δισκοκήλης του αυχένος (δηλαδή της πρόπτωσης του πηκτοειδούς πυρήνα δια του ινώδους δακτυλίου του δίσκου) δεν έχει διευκρινισθεί πλήρως αλλά φαίνεται να είναι πολυπαραγοντικό (καταπόνηση, φθορά του χρόνου στις ίνες κολλαγόνου ΙΧ του δίσκου, γενετική προδιάθεση (DNA), κλπ.) Όπως και στην Κήλη Δίσκου Οσφύος, ισχύουν και εδώ η Μηχανική θεωρία, η Βιολογική θεωρία, και η Πολυπαραγοντική θεωρία, που είναι η επικρατέστερη. Το γεγονός ότι οι συχνότερες δισκοκήλες αυχένος εκδηλώνονται στα πλέον ευκίνητα εμβιομηχανικώς τμήματα Α5-Α6 και Α6-Α7, αποδεικνύει ότι ακόμα και αν το αίτιο της δισκοκήλης είναι γονίδιο, σαφώς παίζει ρόλο και η καταπόνηση και η ηλικία με τη φθορά του χρόνου. Πάντως, παράγοντες οι οποίοι παρατηρήθηκε ότι δημιουργούν κρίσεις αυχενικού συνδρόμου είναι:

  • Η καταπόνηση του αυχένα σε συνεχή κάμψη, σε ορισμένα επαγγέλματα (πχ. χειριστές υπολογιστών, εργαζόμενοι σε γραφείο, κομμώτριες, οδοντίατροι)[1].
  • Η καταπόνηση του αυχένα από λανθασμένες καθημερινές συνήθειες στο σπίτι. Πχ σε όσους παρακολουθούν τηλεόραση ξαπλωμένοι στον καναπέ, κοιμούνται με λάθος θέση της κεφαλής, με λάθος μαξιλάρι, κρεμούν κουρτίνες, δεν αναπαύονται το μεσημέρι, κλπ.
  • Κλιματολογικές αλλαγές (θερμοκρασία, σχετική υγρασία και ατμοσφαιρική πίεση)[4].

Στάδια εξέλιξης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Αν και οι 5 αυχενικοί δίσκοι είναι σε μέγεθος μικρότεροι των οσφυϊκών δίσκων, περί το ένα τρίτο στο πάχος και τη διάμετρο, εν τούτοις οι βλάβες και η διαβάθμιση της εξέλιξης αυτών μοιάζουν με τις βλάβες των οσφυϊκών δίσκων. Κάθε κήλη δίσκου αυχένος, σύμφωνα με την παλιά διαίρεση του καθηγητή Γεώργιου Χαρτοφυλακίδη (1981) βάσει της αξονικής τομογραφίας που ήρθε στην Ελλάδα το έτος 1976, έχει τρία στάδια - βαθμούς βαρύτητας:

  • Την προβολή (στάδιο Ι): Προβολή δίσκου, ή κυκλοτερής προπέτεια (Disc Protrusion, Bulging). Περιγραφή: Ο πηκτοειδής πυρήνας πιέζει ομοιόμορφα τον ινώδη δακτύλιο, χωρίς να τον έχει διασπάσει, και προβάλλουν μαζί κυκλικά, χωρίς βλάβη του οπίσθιου επιμήκους συνδέσμου ή πίεση νευρικών στοιχείων.
  • την πρόπτωση (στάδιο ΙΙ): Πρόπτωση πηκτοειδούς πυρήνα (Disc Prolapse, Prolapsed disc). Περιγραφή: Ο πηκτοειδής πυρήνας έχει τρυπήσει τον ινώδη δακτύλιο και προπίπτει οπισθίως ή πλαγίως, πιέζοντας τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο(ΟΕΣ) και πιθανώς το νωτιαίο μυελό ή ρίζες. Ο ΟΕΣ όμως είναι ακόμα ακέραιος.
  • την έκθλιψη (στάδιο ΙΙΙ): Έκθλιψη του πηκτοειδούς πυρήνα (Disc Extrusion, Extruded disc). Περιγραφή: O πηκτοειδής πυρήνας έσπασε τον ινώδη δακτύλιο και τον οπίσθιο επιμήκη σύνδεσμο, και εξήλθε στον επισκληρίδιο χώρο πιέζοντας το νωτιαίο μυελό και ρίζες.[5], [6].

Σύμφωνα με νεότερη ταξινόμηση του Χαράλαμπου Γκούβα του έτους 1989 [7], βάσει της μαγνητικής τομογραφίας, που ήρθε στην Ελλάδα το 1988, τα στάδια βλαβών των δίσκων είναι έξι (6), δηλαδή:

  • Ι προβολή (Disc Protrusion, Bulging),
  • ΙΙ πρόπτωση (Disc Prolapse, Prolapsed disc),
  • ΙΙΙ έκθλιψη (Disc Extrusion, Extruded disc),
  • IV έκθλιψη με κατάδυση ή ανάδυση (Descendent Disc, Resurgent Disc)
  • V στένωση - εκφύλιση (μαύρος δίσκος) (Narrowed disc, Black Disc)
  • VI πλήρης εκφύλιση-εξαφάνιση (Totaly Degenerated Disc) [8] και [9].

Κλινική εικόνα: συμπτώματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Είδη Αυχεναλγίας, Photo Dr. Harry Gouvas

Το έτος 1997, δημοσιεύθηκε στο περιοδικό Lancet, εργασία - μελέτη σε πτωματικούς δίσκους ατόμων από τροχαία δυστυχήματα, στους οποίους είχε γίνει παθολογοανατομική και ιστολογική μελέτη των δίσκων. Βρέθηκε σε αυτή τη μελέτη, ότι ενώ φυσιολογικά η νεύρωση και η εγγείωση των δίσκων υπάρχει μόνο στην περιφέρειά τους, όταν επισυμβεί ρήξη του ινώδους δακτυλίου (δισκοκήλη) τότε ο σχηματιζόμενος ουλώδης ιστός της αποκατάστασης της βλάβης, έχει την τάση να εισέρχεται κεντρικά μαζί με νεοδημιουργούμενα νεύρα και αγγεία. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα, η επουλωτική διαδικασία μιας δισκοκήλης να κάνει το δίσκο πλέον επώδυνο στις κινήσεις και την καταπόνηση. Ίσως η ανακάλυψη αυτή να ανοίξει το δρόμο για την παρασκευή φαρμάκου θεραπείας της δισκοκήλης. Η κλινική εικόνα ασθενούς με κήλη δίσκου αυχένος, περιλαμβάνει τις εξής κατηγορίες συμπτωμάτων και ευρημάτων:

  • Πόνος: Η αυχενική κήλη δίσκου εκδηλώνεται με πόνο στον αυχένα, ο οποίος συχνά αντανακλά στο κεφάλι (ινιακή κεφαλαλγία), στη ράχη, στις ωμοπλάτες στον ώμο, στο βραχίονα και μέχρι το χέρι[9], [1].
  • Δυσκαμψία: Οι ασθενείς εμφανίζουν μείωση του εύρους κινήσεων του αυχένα, ιδίως στην κάμψη - έκταση και στις πλάγιες κλίσεις.
  • Αισθητικές διαταραχές στα άνω άκρα: Εμφανίζουν μούδιασμα, ψευδές αίσθημα κρύου, ή ζεστού, ή βελόνια, ή φαγούρα, στην ωμοπλάτη, στον Βραχίονα αλλά και στην άκρα χείρα. Μερικοί ασθενείς νιώθουν ψευδώς ότι δήθεν "το χέρι τους είναι φουσκωμένο ή πρησμένο"[9], [1].
  • Μυϊκή αδυναμία: Ανάλογα με το ποιος δίσκος πιέζει την σύστοιχη ρίζα, εμφανίζουν ενίοτε μυϊκή αδυναμία στα άνω άκρα, στην απαγωγή του ώμου, στην κάμψη του αγκώνος (A5), στο σφίξιμο της γροθιάς (grasp, A6) ή στην έκταση των δακτύλων ("μούντζα", A7), ή στο άνοιγμα των Δακτύλων (Α8). Σπανιότερη είναι η μυϊκή αδυναμία στα κάτω άκρα. Ο ασθενής δηλώνει "δεν με κρατούν τα πόδια μου"[10], [11].
  • Συνοδά συμπτώματα από την παρεγκεφαλίδα και τον εγκέφαλο: Ο μηχανισμός πρόκλησης αυτών των συμπτωμάτων δεν έχει διευκρινισθεί επαρκώς, και αποδίδεται είτε σε πίεση του νωτιαίου μυελού είτε σε πίεση ανώτερων ριζών που αναστομώνονται με κλάδους του τριδύμου νεύρου και του Παραπληρωματικού Νεύρου. Ετσι συχνά οι ασθενείς αναφέρουν ζάλη, αστάθεια, καρηβαρία (=βαρύ κεφάλι), πονοκέφαλο και ίλιγγο με εμετό. Αυτό που ελέγχει πάντα ο γιατρός είναι τα νευρολογικά ελλείμματα στα άνω άκρα (απώλεια μυϊκής ισχύος, κατάργηση αντανακλαστικών, κλπ). Σημειώνεται ότι υπάρχουν ασθενείς με δισκοκήλη αυχένος χωρίς πόνο στον αυχένα, αλλά απλώς με μουδιάσματα στα χέρια και αστάθεια.[10], [11].

Κλινική εικόνα: κλινικά ευρήματα[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  • Δυσκαμψία: Περιορισμός των ενεργητικών και παθητικών κινήσεων του αυχένα.[12], Τοπικός μυϊκός σπασμός.[12], και Ενίοτε ραιβόκρανο ("στραβολαίμιασμα").[12].
  • Νευρολογικά ευρήματα στα άνω άκρα, επί πιέσεως ριζών, ή του νωτιαίου μυελού: Αισθητικές διαταραχές (υπαισθησία, ψευδαισθησίες, υπεραισθησία, κλπ) + Μείωση ή κατάργηση αντανακλαστικών στα άνω ή και στα κάτω άκρα + μείωση της μυϊκής ισχύος στα άνω, ή και στα κάτω άκρα. [10], [11]. Η αυχενική δισκοκήλη επισυμβαίνει κατά κανόνα στους δίσκους Α5-Α6 και Α6-Α7. Στην πρώτη περίπτωση δισκοκήλης Α5-Α6 πιέζεται συνήθως η ρίζα Α6 ενώ στη δεύτερη Α6-Α7, η ρίζα Α7. Επί πιέσεως της Α6 ρίζας (δίσκος Α5-Α6): Παρατηρούνται αισθητικές διαταραχές στον αντίχειρα και στον δείκτη (Α6), μείωση ή κατάργηση του δικεφαλικού αντανακλαστικού (Α6) και μείωση της μυϊκής ισχύος των καμπτήρων του αγκώνα, ιδίως στο δικέφαλο βραχιόνιο (Α6), και των εκτεινόντων του καρπού μυών (Α6). [12]. Επί πιέσεως της Α7 ρίζας (δίσκος Α6-Α7): Παρατηρούνται αισθητικές διαταραχές στον δείκτη και τον μέσο δάκτυλο (Α7), μείωση ή κατάργηση του τρικεφαλικού αντανακλαστικού (Α7) και μείωση της μυϊκής ισχύος του τρικεφάλου βραχιονίου μυός και των εκτεινόντων των δακτύλων(Α7).
  • Αναπαραγωγή του αντανακλώμενου πόνου στα άνω άκρα, με ορισμένες κινήσεις.[12]. Αναπαραγωγή του πόνου με τον βήχα (όχι πάντα). [12]
  • Αυχενική μυελοπάθεια: Σπάνια, επί κεντρικής αυχενικής δισκοκήλης: Σπαστική παραπάρεση (spastic paraparesis) και ορθοκυστικές διαταραχές (μείωση λειτουργίας των σφιγκτήρων.[12], [13]

Εξετάσεις[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Κήλη δίσκου αυχένος, μαγνητική τομογραφία, Photo: Dr. Harry Gouvas

Ο αυχένας μπορεί να ελεγχθεί με τις εξής μεθόδους, εκ των οποίων ορισμένες είναι απαραίτητες και άλλες κατ επιλογήν:

  • Κλινική εξέταση από Ορθοπεδικό. Το κλασσικό πρωτόκολλο εξέτασης είναι του Stanley Hoppenfeld, 1987 "Clinical Examination"
  • Απλές ακτινογραφίες face/profil και δύο λοξές.
  • Απλές ακτινογραφίες δυναμικές σε κάμψη και έκταση (έλεγχος αστάθειας)
  • Αξονική τομογραφία (έλεγχος οστών και αρθρώσεων)
  • Μαγνητική τομογραφία (έλεγχος δίσκων, Νωτιαίου μυελού, ριζών και μυών)
  • Ηλεκτρονευρογράφημα άνω άκρων (έλεγχος αγωγιμότητας νεύρων)
  • Ακτινογραφία θώρακος (έλεγχος για όγκους κορυφής Πνεύμονος)
  • Σπινθηρογράφημα οστών τριών φάσεων με Τεχνήτιο 99m
  • Υπερηχογράφημα έγχρωμο triplex καρωτίδων, και σπονδυλικών αρτηριών
  • Διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός (Transcranial Magnetic Stimulation - TMS). Πρόκειτα για μία νευροφυσιολογική εξέταση η οποία καταγράφει την ταχύτητα αγωγής των νευρικών ερεθισμάτων δια του νωτιαίου μυελού. Αν ο αυχενικός νωτιαίος μυελός πιέζεται από την κήλη ή άλλες παθολογικές εξεργασίες της περιοχής, τότε η ταχύτητα αγωγής είναι μειωμένη. Έτσι, ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός επιτρέπει στον ιατρό να διαπιστώσει αν οι κήλες που ενδεχομένως απεικονίζονται σε μία μαγνητική τομογραφία πιέζουν πραγματικά τον νωτιαίο μυελό, προκαλώντας συμπτώματα. Προσφέρει πρόσθετα δεδομένα, τα οποία συναξιολογούμενα με τη μαγνητική τομογραφία διευκολύνουν τον προγραμματισμό πιθανής χειρουργικής αντιμετώπισης, αλλά και τον σχεδιασμό του χειρουργείου, καθώς ο διακρανιακός μαγνητικός ερεθισμός επιτρέπει τον εντοπισμό του επιπέδου στο οποίο ασκείται η πίεση [14]. Επιπλέον, επιτρέπει την αντικειμενική παρακολούθηση της λειτουργικότητας του αυχενικού νωτιαίου μυελού, μετά από χειρουργική επέμβαση.[15].
  • Ολες οι εξετάσεις έχουν τη χρησιμότητά τους αλλά οι σπουδαιότερες από αυτές είναι η κλινική εξέταση, η ακτινογραφία αυχένος profil και η μαγνητική τομογραφία αυχένος.

Ο αυχενογενής ίλιγγος και ζάλη[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ίλιγγος αποκαλείται το αίσθημα περιστροφής ή κινήσεως του χώρου γύρω μας, ενώ ζάλη λέγεται το αίσθημα αστάθειας. Τα αίτια των δύο αυτών συμπτωμάτων είναι πολλά, αλλά χρόνια τώρα επικρατεί μιά επιστημονική διαμάχη αν μπορεί να οφείλονται σε προβλήματα δίσκων του αυχένος.

Οι διαστάσεις και η ανατομική του νωτιαίου μυελού ποικίλουν στις διάφορες περιοχές της σπονδυλικής στήλης, αλλά έχουν διαφορές ακόμα και στα διάφορα σημεία της αυχενικής μοίρας της. Ετσι, στον αυχένα, οι μέγιστες διαστάσεις του νωτιαίου μυελού βρίσκονται στο νευροτόμιο Α4-Α5. Ο μεγαλύτερος όγκος λευκής ουσίας παρατηρείται στην αυχενική μοίρα του νωτιαίου μυελού. Η φαιά ουσία έχει το κλασσικό σχήμα «Η» και το οπίσθιο κέρας της είναι στενό και καταλήγει στη σπογγιώδη ζώνη οπισθίως. Επίσης οι αισθητικές ίνες του πόνου, συνάπτονται στην πηκτωματώδη ουσία του Rolandi πάλι οσπισθίως. Αυτό έχει σημασία γιατί η περιοχή αυτή δεν έρχεται σε επαφή με τον μεσοσπονδύλιο δίσκο. Επίσης οι ιδιοδέκτριες αισθητικές νευρικές ίνες από τους μύες συνάπτονται στο ραχιαίο πυρήνα του Clarke (στη μεσότητα του «H»), από όπου αρχίζουν δεμάτια για την παρεγκεφαλίδα. Αυτό ίσως εξηγεί εν μέρει τα συμπτώματα ζάλης και αστάθειας ορισμένων ασθενών με αυχενική δισκοκήλη ή σπονδυλωτική αυχενική μυελοπάθεια [16]. Διαταραχές ισορροπίας, «νυσταγμός», ίλιγγος, εμβοές, ζάλη και καρηβαρία (=κεφάλι «κούφιο», ή "κουρκούτι") εμφανίζονται στο 15% των ασθενών με αυχενική σπονδύλωση ή αυχενική δισκοπάθεια. Μπορεί να οφείλεται, όπως αναφέρθηκε, σε ανεπάρκεια της σπονδυλοβασικής αρτηρίας ή σε παθολογική διεγερσιμότητα των ιδιοδεκτικών υποδοχέων που βρίσκονται πυκνά κατανεμημένοι στα μυοσυνδεσμικά και αρθροθυλακικά στοιχεία του πάσχοντα αυχένα. Ο πόλος των υποδοχέων αυτών είναι η ισορροπία του σώματος στέλνοντας κεντρομόλα ερεθίσματα στην αίθουσα και το δικτυωτό σχηματισμό του εγκεφάλου. Η κλινική δοκιμασία της ταυτόχρονης έκτασης, στροφής και πλάγιας κάμψης του αυχένα ή η στροφή του σώματος σε περιστρεφόμενο κάθισμα ενώ συγκρατούμε σταθερά την κεφαλή θεωρείται η πιο αξιόπιστη, γιατί εκλύει τα συμπτώματα τις σπονδυλοβασικής αιτιολογίας εμφανίζεται αμέσως, ενώ ο ιδιοδεκτικός αυχενικός εμφανίζει λανθάνοντα χρόνο. Εν πάση περιπτώσει, οι ασθενείς με απόφραξη των σπονδυλικών αρτηριών είναι σπάνιοι, και μπορεί να εντοπισθούν σήμερα ευκόλως, με έγχρωμο υπερηχογράφημα triplex. Η παρουσία αυχενικού ιλίγγου αποτελεί την αιχμή του δόρατος στην εννοιολογία του "αυχενικού συνδρόμου".

Πάντως, η ορθή διάγνωση του αυχενικού ιλίγγου προϋποθέτει την παρουσία των σχετικών συμπτωμάτων που προαναφέρθηκαν, τη συνύπαρξη αυχεναλγίας και τον αποκλεισμό αιθουσαίων διαταραχών με βάση το αρνητικό ιστορικό και τις κλινικοεργαστηριακές ΩΡΛ δοκιμασίες, ενώ συχνά αναμένεται σχετικά άμεση και σαφής ανταπόκριση στην αντιφλεγμονώδη και θεραπεία με χειρομαλάξεις. Ασθενείς με αυχεναλγία και ζάλη που δεν υποχωρούν με χειρισμούς και αντιφλεγμονώδη φάρμακα, δεν πάσχουν από κήλη δίσου. Αρκετοί ασθενείς με επίμονο ίλιγγο ή εμβοές ανταποκρίνονται άμεσα στους χειρισμούς κινητοποίησης (manipulation, μασάζ) σύμφωνα με την εμπειρία, γεγονός που ενισχύει εύλογα την πεποίθηση της αυχενογενούς προέλευσής τους. Χρήσιμα επίσης είναι τα φάρμακα που βελτιώνουν τη μικροκυκλοφορία, πχ κιναρριζίνη (Stugeron®), ή φλουναριζίνη (Sibelium®) .

Συντηρητική θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Σύστημα Αυχενικής Έλξης
Το σωστό μαξιλάρι στην κήλη δίσκου αυχένος

Οι βασικές αρχές που διέπουν την αντιμετώπιση ασθενών με αυχεναλγία (αυχενικό σύνδρομο) είναι οι εξής:

  • Οξεία Αυχεναλγία: Στην Οξεία αυχεναλγία, καλό είναι ο γιατρός να μη συστήσει καμία θεραπεία αν δεν έχει τεμηριωθεί η διάγνωση. Οπως προαναφέρθηκε, η συχνότερη αιτία πόνου στον αυχένα κατά την άποψη των ορθοπεδικών είναι η αυχενική δισκοκήλη, ενώ κατά την άποψη των νευρολόγων είναι η Κεφαλαλγία εκ Τάσεως (Tension Headache). Αυτό όμως, δεν αποκλείει ο ασθενής να πάσχει από κατάθλιψη ή από Πολλαπλή Σκλήρυνση, ή από όγκο στον εγκέφαλο και να υποστεί μιά άσκοπη βεβιασμένη εγχείρηση αυχενικής δισκεκτομής. Μέχρι σήμερα 2011 δεν έχει εφευρεθεί φάρμακο που να δρα θεραπευτικά στις δισκοκήλες. Οι θεραπευτικές λύσεις επί δισκοκήλης είναι δύο: Συντηρητική αγωγή ή εγχείρηση (στο στάδιο ΙΙΙ). Στα στάδια Ι και ΙΙ της δισκοκήλης αυχένος (δηλαδή στο 95% των περιπτώσεων) η θεραπεία είναι συντηρητική και περιλαμβάνει ακινητοποίηση του αυχένος με κολάρο, ανάρτηση του χεριού με ιμάντα αν υπάρχει ριζοπάθεια, χορήγηση αντιφλεγμονωδών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων και στην ανάρρωση φυσικοθεραπείες αποκατάστασης (ηλεκτρομαλάξεις, διαθερμίες, λέηζερ, έλξεις, κλπ) ακολουθούμενες από ασκήσεις του αυχένος. Αν υπάρχει πονοκέφαλος και ζάλη, χορηγούνται και φάρμακα βελτιωτικά της μικροκυκλοφορίας (Stugeron, Sibelium, Vastarel, κλπ). Ο γιατρός παρακολουθεί την κλινική εξέλιξη της νόσου μήπως υπάρξει επιδείνωση και ενθαρρύνει την υπομονή του ασθενούς. Σπανιότατα ασθενής με Δισκοκήλη στάδιου ΙΙ, να χρειασθεί εγχείρηση. Ορισμένες φορές διατυπώνονται φράσεις «ιατρικής τρομοκρατίας» όπως δήθεν «θα παραλύσεις» κλπ. Οι περισσότεροι ασθενείς βελτιώνονται με τη συντηρητική θεραπεία, αλλά η αποκατάσταση μπορεί να διαρκέσει πολλές εβδομάδες ή και πολλούς μήνες. Ο συνήθης χρόνος αποκατάστασης μετά από μία πρόσφατη οξεία πρόπτωση δισκοκήλης αυχένος είναι 45-90 μέρες, ενώ μια έξαρση παλαιάς εκφυλιστικής δισκοπάθειας υποχωρεί μέσα με 5-10 μέρες. Οι αυχενικές ριζοπάθειες δυστυχώς αργούν να αναρρώσουν ενίοτε από ένα έως και έξι μήνες. Στο στάδιο ΙΙΙ η λύση είναι εγχείρηση, εφόσον συνυπάρχει και η σχετική κλινική εικόνα. Ομως δεν πρέπει να υπάρχει βιασύνη για χειρουργική επέμβαση, η οποία πάντως είναι χρήσιμη σε κάποιες περιπτώσεις.
  • Χρόνια Αυχεναλγία: Στη χρόνια αυχεναλγία τα πράγματα είναι πιο απλά. Σε μια ενδιαφέρουσα πρόσφατη έρευνα Ολλανδών γιατρών, δημοσιευμένη στο έγκυρο περιοδιό British Medical Journal το έτος 2003, ελέγχθηκε η αποτελεσματικότητα τριών θεραπευτικών μεθόδων για το αυχενικό σύνδρομο: Της χορήγησης φαρμάκων, της φυσικοθεραπείας με μηχανήματα και των χειρομαλάξεων (μασάζ). Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για 1 έτος και χωρίσθηκαν σε τρεις ανεξάρτητες ομάδες. Τα αποτελέσματα απετέλεσαν έκπληξη. Μόνο το 36% ήταν ευχαριστημένοι από τη θεραπεία με φάρμακα και οδηγίες από το γιατρό, 51% ήταν ευχαριστημένοι με τη φυσικοθεραπεία και 68% με τις χειρομαλάξεις (μασάζ)[17].)
  • Laser: Σε μιά μετα-ανάλυση μελετών από το Sidney της Αυστραλίας, δημοσιευμένη στο περιοδικό Lancet το έτος 2009, αποδείχθηκε ότι το Χαμηλό Low Laser Φυσικοθεραπείας, ωφελεί τις Χρόνιες Αυχεναλγίες.[18]
  • Οι ενέσεις Botox (Τοξίνη Αλαντιάσεως) απεδείχθησαν μη δραστικές στη χρόνια αυχεναλγία, όπως απέδειξε μελέτη των Langevin P και συνεργατών το έτος 2000 στο Journal of Rheumatology [19].
  • Η Μέθοδος McKenzie: O Νεοζηλανδός φυσικοθεραπευτής McKenzie, έγινε διάσημος προτείνοντας μιά απλή θεωρία αιτιολόγησης της αυχεναλγίας και αποκατάστασης αυτής. Ο Mckenzie πρoτείνει ότι κακές καθιστικές συνήθειες απoτελoύν την πιo συχνή αιτία εξασθένησης των αρθρικών σταθερoπoιητικών στoιχείων στη σπoνδυλική στήλη. Επoμένως, αυτές καθίστανται o νoύμερo ένα πρoδιαθεσικός παράγων στην ανάπτυξη μηχανικών παθήσεων στη ράχη και στoν αυχένα. Oπως δηλώνει o McΚenzie στo βιβλίo τoυ με τίτλo «Treat your own Neck» [20] τo κάθισμα για παρατεταμένες περιόδoυς μπoρεί να είναι αιτία αυχεναλγίας. Oι άνθρωπoι έχoυν την τάση να κάθoνται σκυφτoί, τo oπoίo oδηγεί σε κεκαμμένη oσφυική μoίρα και τo κεφάλι με τoν αυχένα σε πρόσθια κάμψη [21]. Oι Harms και Ringdahl μελέτησαν τoν πόνo πoυ πρoκαλείται από παρατεταμένη πρόσθια κάμψη της κεφαλής. Βρέθηκε ότι είναι πιθανότερo να πρoκαλείται από τoυς συνδέσμoυς και τoυς θύλακες, παρά από τoυς μυς, λόγω τoυ ότι η μυoηλεκτρική τoυς δραστηριότητα ήταν χαμηλή [22]. Παρότι αυτά τα απoτελέσματα δεν είναι o κανόνας για τoν μέσo ασθενή, φαίνεται, πράγματι, ότι oι ασκήσεις McΚenzie (εκτάσεις και πλάγιες κλίσεις) βελτιώνoυν την κινητικότητα του αυχένος, σε ασθενείς με διάγνωση αυχενικής διαταραχής.
  • Nέα Φάρμακα: Τα τελευταία χρόνια βρίσκονται υπό πειραματική εφαρμογή, σε περιπτώσεις εκτεταμένης δισκοπάθειας και σπονδυλαρθρίτιδας αυχένος, οι ενέσεις βιολογικών αντι-TNF παραγόντων, όπως HUMIRA (Adalimumab), ENBREL (Εtarencept), κλπ.

Χειρουργική θεραπεία[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Σπονδυλοδεσία Αυχένος, Photo: Dr. Harry Gouvas
  • Εγχειρήσεις για δισκοκήλη αυχένος άρχισαν στις ΗΠΑ από τον νευροχειρουργό Dr. Ralph Cloward, στο Πανεπιστήμιο του Σικάγο και τη Χονολουλού της Χαβάης τη δεκαετία του '70. Οι τότε εγχειρήσεις ήταν Δισκεκτομές + σπονδυλοδεσίες με μόσχευμα οστικό ανάμεσα στους σπονδύλους [23]. Στην Ελλάδα, οι εγχειρήσεις για Δισκοκήλη Αυχένος μάλλον άρχισαν τη δεκαετία του '80 από τον νευροχειρουργό Ιωάννη Βασιλούδη, ο οποίος μάλιστα όταν παρουσίασε βιντεοκασέτα με εγχείρηση αυχενικής δισκεκτομής σε γυναίκα ασθενή 35 ετών, με δισκοκήλη αυχένος και ατελή σπαστική τετραπληγία, που περπάτησε φυσιολογικά μετά την εγχείρηση, δυστυχώς δεν έγινε πιστευτός και χλευάστηκε από τους ακροατές ορθοπεδικούς (1988)[24]. Επίσης πρωτοπόρος ιστορικά στις επεμβάσεις σπονδυλοδεσίας Αυχένος είναι ο Γεώργιος Σάπκας από το 1985 [25]. Στις ΗΠΑ εγχείρηση για δισκοκήλη αυχένος εφαρμόζεται στο 5% των περιπτώσεων ενώ στην Ελλάδα χειρουργείται το 0.1% των ασθενών. Τελευταία αυξήθηκαν οι εγχειρήσεις δισκοκήλης αυχένος λόγω αύξησης του αριθμού νευροχειρουργών (ιατρογενής ζήτηση). Εγχειρήσεις δισκοκήλης αυχένος κάνουν ορισμένοι νευροχειρουργοί και ορισμένοι ορθοπεδικοί που εξειδικεύονται στην αυχενική σπονδυλική στήλη. Οι ενδείξεις για εγχείρηση δισκοκήλης αυχένος είναι ο αφόρητος πόνος αυχένος και βραχίονος με ανικανότητα εργασίας που επιμένουν πάνω από 3-6 μήνες, σε συνδυασμό με μεγάλο νευρολογικό έλλειμμα ιδίως στα άνω άκρα (παράλυση μυών).

Οι σημερινές εγχειρήσεις για δισκοκήλη αυχένος είναι δύο ειδών:

  • (α) Δισκεκτομή με πρόσθια προσπέλαση + μόσχευμα συνθετικό ή μεταλλικό ένθεμα + σπονδυλοδεσία με πλάκα και βίδες.
  • (β) Δισκεκτομή + τοποθέτηση τεχνητού αυχενικού δίσκου, που φαίνεται να υπερέχει ως πρός το αποτέλεσμα.
  • Ως προς τα αποτελέσματα, οι εγχειρήσεις αυχενικής δισκοκήλης έχουν καλά βραχυπρόθεσμα αποτελέσματα, αλλά όχι τόσο καλά μακροπρόθεσμα. ο πόνος στον βραχίονα υποχωρεί σύντομα, ενώ ο Ralf Cloward ισχυρίζεται ότι "τα οστεόφυτα στο μεσοσπονδύλιο τρήμα απορροφούνται σε 9-18 μήνες"[23]. Το δυσάρεστο με αυτές τις εγχειρήσεις είναι ότι, ακόμα και αν πάνε καλά, όταν σταθεροποιούνται δύο σπόνδυλοι με πλάκα και βίδες, η κίνηση μεταβιβάζεται στον διπλανό δίσκο, ο οποίος υφίσταται συνήθως δισκοκήλη σε μια πενταετία. Τα αποτελέσματα σε τοποθέτηση τεχνητού δίσκου φαίνεται να είναι καλύτερα της σπονδυλοδεσίας.
  • Οι επιπλοκές σε εγχειρήσεις αυχενικής δισκοκήλης δεν είναι ούτε σπάνιες ούτε ακίνδυνες, απλώς συχνά συγκαλύπτονται. Σε άρθρο στο πλέον έγκυρο ειδικό περιοδικό Spine, ο Dr. Jacob Graham περιγράφει ολόκληρο πίνακα με επιπλοκές και ιατρικά λάθη που έχουν καταγραφεί σε τέτοιες εγχειρήσεις (παρατίθεται o πίνακας αυτούσιος μεταφρασμένος από τον Χαράλαμπο Γκούβα)[26]. Ηδη από τη δεκαετία του 90, στις ΗΠΑ, μετά από καταιγίδα δικαστικών αγωγών για ιατρικά λάθη και επιπολοκές από εγχειρήσεις σπονδυλοδεσίας, το Υπουργείο Υγείας των ΗΠΑ, αποφάσισε να απαγορεύσει να γίνονται οπουδήποτε τέτοιες επεμβάσεις, και επιτρέπει να γίνονται μόνο σε πιστοποιημένα ιατρικά κέντρα και με πιστοποιημένους νευροχειρουργούς ή ορθοπεδικούς σπονδυλικής στήλης. Υπάρχει η άποψη ότι κάτι ανάλογο θα πρέπει να γίνει σύντομα και στην Ελλάδα.
  • H πρώτη μεταμόσχευση ξένου αυχενικού δίσκου: Το έτος 2007 οι Κινέζοι Ορθοπεδικοί Dike Ruan, MD (Ναυτικό Γενικό Νοσοκομείο Πεκίνου), και Keith D.K. Luk, FRCS (Πανεπιστήμιο του Hong Kong) ανακοίνωσαν πέντε μεταμοσχεύσεις φρέσκων κατεψυγμένων πτωματικών αυχενικών δίσκων, με πολύ καλά αποτελέσματα, ανώτερα της σπονδυλοδεσίας και της τοποθέτησης τεχνητού δίσκου. Το αντίστοιχο Κέντρο Εμβιομηχανικής των Παρισίων (πρωτοπόρο στον κόσμο) χαιρέτησε την πρώτη αυτή μεταμόσχευση δίσκων δια των Dr. Wafa Skalli, PhD, και Jean Dubousset, MD[27].

Αυχενική μυελοπάθεια[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Η αυχενική μυελοπάθεια δεν είναι ιδιαίτερα συχνό φαινόμενο, αλλά όταν συμβεί είναι άκρως επικίνδυνη και επείγουσα, ως ιατρικό περιστατικό. Απαιτεί άμεσα νευροχειρουργική επέμβαση αποσυμπίεσης. Οι ασθενείς που εκδηλώνουν Αυχενική Μυελοπάθεια, συνήθως έχουν μηχανική υπερπίεση του νωτιαίου μυελού, είτε από πρόσφατη μεγάλη πρόπτωση κεντρικής δισκοκήλης αυχένος, είτε είχαν παλαιότερη στένωση του νωτιαίου σωλήνα, από δισκικά ράκη (disc tags), από κοκκιώματα, από οστεόφυτα, και από υπερτροφία ωχρών συνδέσμων ή από σύνδρομο αστάθειας. Μια άλλη μορφή της, η αυχενική μυελοπάθεια ισχαιμικού τύπου, μπορεί να προκληθεί από μια οξεία δισκοκήλη που πιέζει τις μικρές αρτηρίες, οι οποίες αρδεύουν το νωτιαίο μυελό (πρόσθια νωτιαία αρτηρία, κλάδος σπονδυλικής). Η αυχενική μυελοπάθεια εκδηλώνεται με[28]:

  • Αυχεναλγία, δυσκαμψία,
  • Αισθητικές διαταραχές άνω άκρων: Αιμωδίες στους ώμους και τους βραχίονες, καυσαλγίες στα χέρια, διάχυτα "καρφιά και βελόνια" (pins and needles), ιδίως στα αντιβράχια.
  • Αισθητικές διαταραχές στα κάτω άκρα: Αιμωδίες, αίσθημα "καρφιά και βελόνια", στα κάτω άκρα μέχρι τα πόδια,
  • Μυϊκή αδυναμία άνω άκρων: Αδυναμία συγκράτησης αντικειμένων,
  • Μυϊκή αδυναμία κάτω άκρων, αδυναμία ορθοστάτησης και βαδίσματος. Ο ασθενής αδυνατεί να τρέξει. Ο ασθενής βαδίζει με ανοιχτά πόδια λόγω αστάθειας.
  • Στα άνω άκρα έχουμε ελάττωση των αντανακλαστικών στο επίπεδο της βλάβης και αύξηση των αντανακλαστικών κάτω από το επίπεδο της βλάβης.
  • Σπαστικότητα άνω και κάτω άκρων, και κλόνος, θετικό σημείο Βabinski και Hoffman. Πιθανό σύνδρομο Horner.
  • Σπάνια σύνδρομο ημιδι- ατομής του Νωτιαίου Μυελού (Brοwn Sequard).
  • Οι ορθοκυστικές διαταραχές είναι ενδεχόμενες, απώλεια ούρων και κοπράνων, διαταραχές ούρησης, και αφόδευσης (αδυναμία σφιγκτήρων) και σεξουαλικές διαταραχές.
  • Ενα χαρακτηριστικό σύμπτωμα ασθενών με αυχενική μυελοπάθεια είναι το σημείο Lhermitte, δηλαδή παροδικά σοκ σαν ηλεκτρισμός, που διαχέονται στο σώμα πρός τα κάτω με τήν κάμψη του αυχένα.
  • Σπάνια μπορεί να επέλθει σπαστική παραπάρεση (spastic paraparesis), ή και σπαστική τετραπληγία (Spastic Quadriplegia).
  • Ενίοτε είναι ασαφής η κλινική εικόνα. Μερικές φορές μπορεί έτσι να γίνει σύγχυση με διαφορες απομυελινωτικές παθήσεις, πχ. Σκλήρυνση κατά πλάκας. [28], [29], [30]

Πρόληψη και πρόγνωση αυχενικής κήλης δίσκου[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Ασκήσεις Αυχένος
Κολλάρο Αυχένος Miami

Οι κήλες των αυχενικών δίσκων ή οι εκφυλιστικές αλλοιώσεις των δίσκων του αυχένος (Degenerative Disc Disease, DDD) δεν μπορούν να αποφευχθούν, αφού είναι επακόλουθο της ηλικίας. Είναι χαρακτηριστικό οτι ένας πενηντάρης σήμερα θεωρείται νέος [31] ενώ παλιότερα θεωρούνταν υπερήλικας [32]. Όμως η τήρηση κάποιων προφυλάξεων μπορεί να καθυστερήσει τις αλλοιώσεις και να μηδενίσει τα ενοχλήματα και τις κρίσεις δισκοπάθειας αυχένος. Αυτές είναι:

  • Καταπόνηση: Αποφυγή καταπόνησης του αυχένος σε κάμψη. Για παράδειγμα, είναι πολύ βλαβερό να παρακολουθούμε τηλεόραση ξαπλωμένοι στον καναπέ. Επίσης, οι γιατροί αποθαρρύνουν έντονα το συνεχές σκύψιμο πάνω σε ένα πληκτρολόγιο υπολογιστή ή ένα βιβλίο όλη μέρα.
  • Μαξιλάρι: Το σωστό χαμηλό μαλακό μαξιλάρι είναι σημαντική επιλογή για αποφυγή λανθασμένης θέσης κάμψης κεφαλής στον ύπνο που προκαλεί αυχεναλγία και ινιακό πονοκέφαλο, σε σημείο που ξυπνά τον ασθενή τα χαράματα. Καλό είναι να δοκιμάσετε μαξιλάρια ώστε να βρείτε το κατάλληλο για σας. Δυστυχώς οι ορθοπεδικοί γιατροί ακούν παράπονα ότι "τα συμπτώματα χειροτέρεψαν με τη χρήση των λεγόμενων ορθοπεδικών μαξιλαριών" και αυτό αποδίδεται στο σκληρό υλικό κατασκευής τους.
  • Υπνος: Η μεσημβρινή ξεκούραση του αυχένος (κατάκλιση) είναι επωφελής.
  • Κρύο: Χρειάζεται επίσης αποφυγή των ψύξεων από κλιματιστικά και ανεμιστήρες γιατί, σε ορισμένα ευπαθή άτομα, πυροδοτούν κρίσεις αυχεναλγίας.
  • Ασκήσεις: Ωφελούν οι κωνοειδείς ασκήσεις αυχένος, η γυμναστική του σώματος γενικώς, το μασάζ με τα χέρια.
  • Ψυχικός παράγων: Επίσης ωφελούν το λίγο κρασί στο φαγητό, η ψυχαγωγία και η αλλαγή περιβάλλοντος γιατί ο αυχένας επηρεάζεται και από την ψυχική διάθεση.
  • Διατροφή - "άλατα": Ουδεμία σχέση υφίσταται μεταξύ διατροφής και αυχενικής δισκοκήλης ή δισκοπάθειας. Συνεπώς, ειδική δίαιτα ΔΕΝ χρειάζεται. Ο λαός αποκαλεί "άλατα" τα οστεόφυτα των σπονδύλων, τα οποία ουδεμία σχέση έχουν με το αλάτι του φαγητού, που είναι Χλωριούχο Νάτριο (NaCl), ενώ τα «άλατα» στον αυχένα (οστεόφυτα) είναι Φωσφορικό Ασβέστιο [Ca3(P04)2]. Τα οστεόφυτα των σπονδύλων ΔΕΝ δημιουργούνται από τό είδος του φαγητού αλλά από τη συνεχή πίεση αι εξελκυσμό του δίσκου επί των σπονδυλικών σωμάτων.

Σύμφωνα με μια παρομοίωση, "ο αυχένας είναι μιά πολυκατοικία 7 ορόφων, μέσα από την οποία περνάει το κεντρικό καλώδιο του αλεξικέραυνου της οροφής πρός το έδαφος". Όσο πιο πολλοί κεραυνοί πέφτουν (άγχος, κατάθλιψη, stress), τόσο κινδυνεύει το σύστημα, και όσο πιο πολλοί κάτοικοι της πολυκατοικίας ενοχλούν το καλώδιο (δισκοκήλες, οστεόφυτα), πάλι έχουμε δυσλειτουργία. Ομως, συμβαίνουν και παράδοξα. Υπάρχουν ηλικιωμένοι με τρομακτικές εκφυλιστικές αλλοιώσεις στον αυχένα τύπου spondylosis deformans, με ελάχιστα ή καθόλου ενοχλήματα, ενώ αντίθετα υπάρχουν γυναίκες 30-50 ετών (ενίοτε και άντρες) οι οποίες, στα πλαίσια τη σωματοποίησης ψυχολογικών ή κοινωνικών τους προβλημάτων (δυσθυμία ή κατάθλιψη), με μια ελαφρότατη δισκοκήλη αυχένος, νιώθουν ότι «υποφέρουν αφόρητα». Η διευθέτηση και αντιμετώπιση της Αυχεναλγίας και της κήλης δίσκου αυχένος, απαιτεί καλή και ειλικρινή σχέση ασθενούς με τον γιατρό, και μακροχρόνια μελέτη και παρακολούθηση. Είναι βέβαιο ότι είναι απαράδεκτο να υποφέρει ένας άνθρωπος από αυχενική δισκοκήλη σήμερα, αλλά είναι εξ ίσου αφόρητο και επικίνδυνο, να κάνει μιά άσκοπη επέμβαση, ή μιά αποτυχούσα χειρουργική επέμβαση με επιπλοκές.

Δείτε επίσης[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

Παραπομπές[Επεξεργασία | επεξεργασία κώδικα]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 Graham Appley και Louis Solomon: System of Orthopaedics and Fractures, Editions Churchill Livingstone, London 1993
  2. Χαράλαμπος Γκούβας: "Αίτια Πόνου στην Ορθοπεδική/Αίτια Αυχεναλγίας", Αθήνα, εκδόσεις Ciba - Geigy 1988
  3. Δημήτριος Μητσικώστας: "Αυχενικό Σύνδρομο: Ο μύθος αι η αλήθεια":Περιοδικό Ιατρικά, Ελευθεροτυπία, 2 Δεκ 2003
  4. Smedslund G, Hagen KB, et al: “Does rain really cause pain? A systematic review of the associations between weather factors and severity of pain in people with rheumatoid arthritis”, European Journal of Pain, May 2010
  5. Γεώργιος Χαρτοφυλακίδης: "Ορθοπεδική", εκδόσεις Παρισιάνος, Αθήνα, 1981
  6. Kirkaldy Willis, and Frank Netter: Cervical Spine Injuries, Ciba Geigy , 1982
  7. Χαράλαμπος Γκούβας, Α' και Β' έκδοση της Τραυματικής Νευροανατομίας και Ορθοπεδικής Νευρολογίας
  8. Χαράλαμπος Γκούβας: "Συσχετική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" Α έκδοση, Νοσοκομείο ΚΑΤ, 1989
  9. 9,0 9,1 9,2 Χαράλαμπος Γκούβας:"Τραυματική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" , έκδοση Μουσείου Τεχνών και Επιστημών, 2010
  10. 10,0 10,1 10,2 Stanley Hoppenfeld: Clinical Examination of The Spine and the Extremities", έκδοση 1978
  11. 11,0 11,1 11,2 Χαράλαμπος Γκούβας: "Χειρουργική Νευροανατομία και Ορθοπεδική Νευρολογία" έκδοση 1989-2010
  12. 12,0 12,1 12,2 12,3 12,4 12,5 12,6 Stanley Hoppenfeld: Clinical Examination of Spine and Extremities" Saunders, 1977
  13. Graham Appley: System of Orthopaedics and Fractures, Churchil Livingstone, London, 1993
  14. Deftereos SN, Kechagias EA, Panagopoulos G, Seretis A, Orphanidis G, Antoniou E, Georgakoulias N, Karageorgou CE. Localisation of cervical spinal cord compression by TMS and MRI. Funct Neurol. 2009 Apr-Jun;24(2):99-105.
  15. Chen R, Cros D, Curra A, Di Lazzaro V, Lefaucheur JP, Magistris MR, Mills K, Rosler KM, Triggs WJ, Ugawa Y, Ziemann U. The clinical diagnostic utility of transcranial magnetic stimulation: report of an IFCN committee. Clin Neurophysiol. 2008 Mar;119(3):504-32. Epub 2007 Dec 11. Review
  16. Platzer Werner: "Εγχειρίδιο Ανατομικής" Springer Verlag, 1985
  17. Corthal de Bos:Treatment of neck pain with 3 methods.A comparative trial. British Medical Journal 2003 Apr.26, 326: 911-4
  18. Laurie Barclay, MD, Dr. Roberta T. Chow, Dr. Jaime Guzman : “Low-Level Laser Therapy May Be Helpful for Chronic Neck Pain”, The Lancet, 13 Nov, 2009
  19. Langevin P, Lowcock J, Weber J, Nolan M, Gross AR, Peloso PM, Roberts J, Graham N, Goldsmith CH, Burnie SJ, Haines T;: “Botulinum Toxin Intramuscular Injections for Neck Pain: A Systematic Review and Metaanalysis”, Journal of Rheumatology, Dec 2010
  20. McKenzie RA: "Treat Υour own Neck". Spinal Publications New Zealand Ltd. 1983.41
  21. McKenzie RA. "The Cervical and Thoracic Spine: Mechanical Diagnosis and Therapy". Spinal Publications (ΝΖ) Ltd. 1990
  22. Harms-Ringdahl Κ. "On assessment of Shoulder exercises & load elicited pain in cervical spine". Scand J Rehabilitation Medicine 1986; 14
  23. 23,0 23,1 Ralf Cloward, Frank Netter: Cervical Spine Surgery, Ciba Geigy, 1979
  24. Ιωάννης Βασιλούδης: "Η θεραπεία της Κήλης Δίσκου Αυχένος με δισκεκτομή και πρόσθια προσπέλαση", Ομιλία και προβολή Video, στο Αμφιθέατρο της ΕΕΧΟΤ, Μάϊος, 1988
  25. Σάπκας Γεώργιος, Τσιφετάκης Σταύρος και Γκούβας Χαράλαμπος: "Σπονδυλοδεσία αυχένος σε τραυματικό υπεξάρθρημα", Eλληνο Βρεττανικό Συνέδριο, Ρόδος Ιούνιος, 1989
  26. Jacob Graham: "Complications of Cervical Spine Surgery", Περιοδικό Spine, October 1989 - Volume 14 - Issue 10 - ppg 1046-1050
  27. Dike Ruan, MD (Navy General Hospital in Beijing), Keith D.K. Luk, FRCS (University of Hong Kong, China): “Intervertebral Disk Transplantation of fresh-frozen intervertebral disks Shows Promise in Spine Disease”, περιοδικό Lancet. 24 March, 2007;369:993-999, 968-967
  28. 28,0 28,1 Χαράλαμπος Γκούβας: «Χειρουργική Νευροανατομία, και Ορθοπεδική Νευρολογία», έκδοση 2010
  29. Ιωάννης Βασιλούδης: «Πρόσθια προεπέλαση για αφαίρεση Κήλης Δίσκου Αυχένος και σπονδυλοδεσία. Κλινική εικόνα ως Πολλαπλή Σκλήρυνση», Ομιλία στην ΕΕΧΟΤ, Μάϊος 1987
  30. American Association of Orthopaedic Surgeons AAOS: Orthopaedics Update Manual, 1987
  31. Γεώργιος Ζαμπέτας: "Ο πενηντάρης είναι ένας νέος της εποχής", λαϊκόν άσμα, 1968
  32. Eφημερίδα Ακρόπολις, 1926: "Εφονεύθη γέρων 46 ετών, παρά τροχοφόρου, εις την Λ.Συγγρού"